大脑前动脉远端动脉瘤手术夹闭治疗(二)

大脑前动脉A2分叉动脉瘤夹闭术前预案及术后验证,应用到3D Slicer辅助。文末加入3DSlicer之CTA学习资料链接。

作者:曹玉福 黑龙江鹤岗市人民医院神经外科三病房

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大脑前动脉远端动脉瘤手术夹闭治疗(二)

导言

上篇文章发布后,朱卿教授点评提到了DACA动脉瘤治疗的目前进展,指出导航在此类动脉瘤夹闭术中的重要作用,在此致谢,原文如下以飨读者:

该部位动脉瘤除非血肿很大,否则可导航下锁孔入路。同样放置腰大池引流,同样牵拉范围不大,因此骨窗也无需很大,并且小骨窗可限制脑压板牵拉范围,不显露引流静脉也就不会误伤。现在有面部扫描注册的导航系统,不用事先贴Marker,导入CTA薄层本底数据,可直捣黄龙,减少分离探查,将骨窗设计避开引流静脉。远端动脉瘤是导航系统在动脉瘤手术中的最佳适应症。

目前我国医疗资源参差不齐,大多数基层医院没有立体定向及导航设备,出血动脉瘤患者又多不宜转诊,3D Slicer也不失为一种解决问题的方法。应用3D SlicerCTA进行三维重建,术前充分了解动脉瘤的形态、位置、周围血管分支情况,尤其是根据桥静脉分布情况来设计骨瓣位置,可以避免因小骨窗下粗大引流静脉影响显露而带来的尴尬。下面分享一例A2分叉动脉瘤的手术治疗。

Case 2 病情简介

郭某,男,67岁。突发头痛40分钟入院。既往高血压病史多年。

大脑前动脉远端动脉瘤手术夹闭治疗(二)

CTA(影像科工作站处理)有一些失真,细节欠清。

大脑前动脉远端动脉瘤手术夹闭治疗(二)

大脑前动脉远端动脉瘤手术夹闭治疗(二)

3DSlicer三维重建可见A2共干,分叉处可见不规则形状动脉瘤,分叉处发出两支胼周动脉和一支向额前部供血的动脉(此动脉名称可文末留言),双侧胼周动脉距离分叉处7-15mm分出胼缘动脉。

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从各个角度充分了解动脉瘤与周围分支关系、瘤颈情况。

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动脉瘤大小测量。

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为便于动脉瘤近端控制骨窗越低越好,骨瓣设计应尽量避开额窦。

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模拟骨窗与动脉瘤。

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明确体位、骨窗、动脉瘤关系。

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红色箭头:动脉瘤;黄色箭头:皮层引流静脉。

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解剖复习

大脑前动脉远端动脉瘤手术夹闭治疗(二)

  • 在大脑前动脉远端(DACA)最近端的较大分支是额极动脉,其通常发出于胼胝体膝部的下方,或在胼胝体膝部的同一水平发出,沿着额叶内侧皮质、朝着额极方向前行。该部位为DACA动脉瘤第二好发部位。

  • DACA的最大分支通常是缘动脉,可发自于胼胝体膝部的下方、前方或背侧。此动脉及其三个末梢支供应额叶内侧皮质的大部分区域,由于缘动脉直径大,其起始处正是DACA动脉瘤的最好发部位。

  • 大脑前动脉(ACA)发出缘动脉之后,移行为胼周动脉(A4段)。后者走形于胼胝体池中不同距离后,发出几支更小的终末皮质分支,通常与大脑后动脉的分支-后胼周动脉吻合。A4段动脉瘤是不常见的且多数是真菌性动脉瘤。

CTA了解的信息此例A2分叉动脉瘤,动脉瘤大小约为8.43×7.6mm。因经济原因选择夹闭手术治疗。

1.患者仰卧位,手术入路采用右侧半球间纵裂入路,头皮切口设计如图,此例患者发际偏低,左侧过中线3cm即可达到满意骨窗暴露而无需传统的冠状切口。

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2.解剖纵裂,保护好胼缘动脉及分支。

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3.打开纵裂池释放脑脊液。

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4.探查发现动脉瘤体,先显露近端载瘤动脉A2。

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5.临时阻断A2(黄变提示动脉硬化较重)。

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6.阻断A2后解剖动脉瘤及分支血管。

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7.解剖动脉瘤时瘤体破裂出血。

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8.棉片堵住动脉瘤破口,继续解剖周围结构。

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9.暂时应用一枚直角夹夹闭破口,瘤内血流张力较高,夹闭后瘤夹滑向动脉瘤顶部。

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10.分离周围血管分支,使动脉瘤颈显露清楚。

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11.平行于载瘤动脉走形方向用9mm直夹夹闭瘤颈。

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12.夹闭后动脉瘤仍充盈。

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13.对动脉瘤塑形时破裂出血提示动脉瘤夹闭不全。

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14.调整动脉瘤夹深度使瘤颈完全夹闭。

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15.去除夹闭破口的动脉瘤夹(红色箭头:A2;蓝色箭头:双侧胼周动脉;绿色箭头:供血前额的动脉;黄色箭头:动脉瘤夹)。

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16.将显微镜切换到荧光造影模式,抽取吲哚菁绿25mg(0.2~0.5mg/Kg),用无菌注射用水稀释成5~10ml在10S内快速静脉推注。

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17.荧光造影所见(红色箭头:A2,蓝色箭头:双侧胼周动脉,绿色箭头:供血前额的动脉,黄色箭头:动脉瘤夹),A2因动脉硬化较重,显影不良。

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18.术后12小时患者意识清,肢体活动灵活,头部CT复查如下。

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19.术后骨窗如下图,与术前手术预案基本一致,红色箭头处骨瓣线锯拉出不规则形状,便于骨瓣复位后增加稳定度。

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20.术后CTA复查,分支血管显影良好,无残颈。

大脑前动脉远端动脉瘤手术夹闭治疗(二)

21.术中荧光造影与术后CTA对比。

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小结

  • DACA动脉瘤通常体积较小,基底相对较宽,处于血管远端,常自基底部发出一支或多支分支血管,载瘤血管管径相对较细,综上因素,相对于栓塞治疗,该部位动脉瘤更适合手术夹闭。[2]

  • 为避免DACA动脉瘤术中皮质区的牵拉损伤或静脉性梗死引起严重并发症,可于麻醉后行腰大池引流,通过释放脑脊液使脑组织张力下降而获得满意的显露。

  • 手术入路选择侧别:此部位动脉瘤位于大脑镰游离缘下方,双侧入路均可完成夹闭,但以右侧非优势半球入路为好,对于右利手的操作者,右侧入路更利于显露大脑镰下缘胼周动脉的大部分经行路径。下列情况时除外:① 合并颅内血肿时从血肿侧入路便于清除血肿。② A5段或胼缘动脉末端动脉瘤需行动脉瘤同侧入路。③ 有粗大引流静脉阻碍术区暴露时可选择对侧。④ 头皮局部条件不适合时选择对侧(比如瘢痕或毛囊炎等情况)。

  • 动脉瘤的近端控制尤为重要,术中先显露大脑前动脉A2段并做好临时阻断准备,再进行动脉瘤与分支动脉的解剖分离是必要的。

参考文献:

【1】Duke.S.Samson.Intracranial Aneurysm Surgery Basic Principles and Techniques.

【2】Rahul Jandial,Paul C.McCormick,Peter M.Black.Core Techniques in Operative Neurosurgery.

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