3DSlicer硬膜外血肿术前计划

病例分享:应用3DSlicer协助额顶部硬膜外血肿的定位并术中验证。

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作者:曹玉福,鹤岗市人民医院神经外科三病房

手术:杨刚志、田龙河 鹤岗市人民医院神经外科一病房

文章所有权归属作者,如需转载或引用图文请联系术者并注明出处。更多3DSlicer教程请关注公众号:SlicerCN3DSlicer社区)

3DSlicer硬膜外血肿术前计划

病情简介  

患者中年男性,摔伤致头痛2小时入院。入院时查体神志清醒,未见明显神经功能障碍。入院时头颅CT示额顶部颅内板下方血肿,2小时后复查血肿未见增多,8小时后患者嗜睡状态再次行头部CT冠扫,经3DSlicer重建后定位,在全麻下行颅内血肿清除术。

入院时头部CT,额顶部可见高密度影,考虑硬膜外血肿可能性较大。

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胶片所示骨窗像比例较小,放大后所示如下,中线处隐约可见线状骨质不连续。

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8小时后复查头部CT,冠状位扫描。

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患者额顶部头皮肿胀范围

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根据以上信息,要对血肿准确定位,并画出合理的手术切口,有一定困难,尤其对年轻的医生而言。中线左右旁开的距离可以测量出来,但是前后的距离如何计算?实际上根据定位片是可以算出来的,但是会有一定误差,虽说对血肿清除影响不大,但最好选择适当扩大头皮切口以涵盖血肿范围。

将数据导入到3DSlicer,选取中线处矢状位片及血肿最大层面处的冠状位片,测量出鼻根到血肿前、后缘的距离,根据冠状位片测出血肿左右边缘距中线的距离,根据定位基本可以确定血肿的大致范围,做出手术预案。

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但是这样定位很准确吗?薄扫CT也可以重建出矢状位片,3DSlicer有什么优势?

调出Crosshair(十字线工具),可见选取的正中矢状位片(脑干最大切面显影,在轴位片上与黄色标记线重合的层面)并不是真正的中线,靠它去计算会存在误差,虽然这个误差对于硬膜外血肿等要求定位精度不高的手术是允许的,但如果时间来得及可以应用3DSlicer进行相应的重建。

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首先应用Transforms模块调整标准矢状位及冠状位(黄色线居中),调整方法可以关注本公众号后,回复“基线”或“jx”获得相关教程。

通过标准的矢状位和冠状位定位片可以测量相关数据用于手术切口的设计(略)。

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血肿建模(建模过程参见前教程)

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计算血肿体积为67ml。

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脑组织建模

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Volume Rendering调出骨窗像查看骨折情况

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血肿建模并查看与颅骨对应关系,设计头皮切口并评估血运后决定选择方案①。

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按照标记点画出血肿前后和左右的范围。

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设计手术切口

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切开头皮,翻开皮瓣可见纵行骨折线和冠状缝。

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应用增强现实技术,以骨折线和冠状缝为匹配参考,可以看到血肿在颅骨下的范围(束旭俊主任重建)。

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铣刀铣下左侧骨瓣(骨折线处已经离断)可见左侧血肿位置和形态与上图吻合。

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去除右侧骨瓣,清除硬膜外血肿,探查未见矢状窦有破损。

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血肿清除后,硬膜周边悬吊止血,两块骨瓣七号丝线固定,中间硬膜丝线缝合后提起悬吊于骨孔上,颅骨应用三枚钛连接板进一步固定,硬膜外放置一根引流管。(此种操作节省了钛板和颅骨锁的使用,与地区经济及术者习惯有关。)

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术后复查,血肿清除满意,血肿无残留和复发,脑组织复位良好。

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声明:本文是个人经验,仅代表作者及术者本人观点及习惯,未经科学验证,仅供参考,如有错误之处,还请批评指正。因3DSlicer未经FDA批准应用于临床,不建议3DSlicer作为术中定位的唯一手段。

点评(束旭俊):

外伤性硬膜外血肿(Epidural Hematoma, EDH)常见部位在颞部或颞顶部,该处颅骨较薄易在外力作用下发生骨折;其次颞部是脑膜中动脉主干及分支所在部位,易发生血管撕裂导致出血。所以EDH出血来源最主要是脑膜动脉损伤出血和骨折渗血。也有来自静脉出血或静脉窦出血的,这些常见于顶枕部、后枕部外伤。EDH的诊断主要依靠CT平扫,典型的影像学表象为:颅骨骨折处附近“透镜样”高密度血肿影,压迫脑组织。血肿常止于冠状缝和人字缝。单纯EDH手术治疗往往能取得良好的疗效。手术根据血肿大小、部位制定相应的手术切口及骨窗大小,手术以清除血肿为目的,操作时要保护血肿下方静脉窦、脑皮层,避免操作损伤。

该病例与常见EDH不同。首先,血肿位于额顶部,左右跨中线,前后跨冠状缝,且形状不规则。增加了诊断的难度。因为轴位CT像与血肿长轴平行,无法显示“透镜样”血肿形态,而是成片状影,这时难以与额顶部硬膜下血肿鉴别。其次,出血量达67ml,矢状窦损伤情况术前无法确认;最后,血肿仅依据轴位片定位难度,需要扫描冠状位或矢状位影像才便于定位。利用slicer处理该患者CT图像有以下几点优势:(1)slicer载入轴位图像能自动生成矢状位和冠状位图像,便于全面获取血肿信息;(2)矢状窦损伤虽然无法明确,但可从冠状位、矢状位获取更多信息来推断,如果扫描CTA或MRV能提供更有价值的信息来帮助判断矢状窦的情况;(3)利用slicer的三维重建技术,能方便直观的判断血肿所在位置,与冠状缝、中线的关系,以便于手术切口的设计。(4)颅脑的三维可视化效果可以很直观地判断脑组织受压程度。

Slicer的优势在于能将患者二维影像转化成三维影像,并能提供距离、面积、体积等定量参数。定量参数能使血肿信息更加详细,也有助于定位准确。三维影像还能使解剖变得直观,便于制定手术计划和术中预警。

文章审校束旭俊   解放军82医院 神经外科

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