3DSlicer在破裂大脑后动脉远端动脉瘤手术策略中的应用

应用3Dslicer软件制定破裂动脉瘤显露及夹闭的最佳手术策略。

作者简介:曹玉福,主任医师,鹤岗市人民医院神经外科三病房

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导言

DSA是动脉瘤的诊断金标准,但因CTA有快速、无创、廉价等优点,已成为动脉瘤临床筛查的首选检查。颅内动脉瘤破裂最常见的是蛛网膜下腔出血,但也有少部分病例伴有颅内血肿。一旦血肿形成,往往包埋动脉瘤和责任血管,极大地增加了手术的风险。本文应用3Dslicer软件术前对动脉瘤、血肿、侧脑室进行三维重建,明确动脉瘤的相关解剖特征以及在血肿中的位置,并进行术前模拟开颅,制定动脉瘤显露及夹闭的最佳策略,手术成功清除了血肿和夹闭了动脉瘤。

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病史男患,55岁,因突发意识不清伴呕吐咖啡色胃内容物1小时入院。既往无明确高血压病史,无糖尿病、冠心病病史,常年饮酒,每日约半斤白酒。入院查体:BP:215/114mmHgP:56次/分,R:14次/分。昏迷状态,GCS(E1V1M4)评分6分,双瞳孔左:右=2.5:6.0mm,对光反应消失。刺痛左侧肢体不动,右侧肢体可屈曲,左侧巴彬斯基征阳性。

辅助检查

凝血五项

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头部CT

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CT(C+)_Axial

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CT(C+)_Axial、Sagittal、Coronal

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CTA所示黄箭头所指为钙化,红箭头所指为动脉瘤。

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对应的CT可见脑室附近钙化

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动脉瘤与血肿的关系

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手术方案:

清除血肿顺序为从上到下,从前到后顺序,先找到载瘤动脉,必要时阻断后再探查动脉瘤。如果时间充裕,尚可进一步模拟手术入路,首先背板建模如下。

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去除背板(参见前教程)

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血肿建模并用图片合成器使之投影在头皮

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骨瓣

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去除骨瓣,深度约为11.7mm可见血肿,血肿最深处50.0mm

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接近血肿底面时可见载瘤动脉,可预先阻断。

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可尝试直夹夹闭动脉瘤。

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颅骨及血肿建模与CTA融合

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颅骨、血肿及脑室积血建模,动脉瘤(绿色)位于血肿底面,靠近天幕缘。

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动脉在血肿内走形及动脉瘤位置

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进一步明确供血动脉与血肿关系

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手术经过:

先行左侧脑室额角钻孔引流术(略)。患者左侧卧位,头架固定头部,头部常规碘伏消毒,右颞顶头皮切口呈“U”形如图,切开颞顶头皮及颞肌,颅骨钻4孔,钻孔时静点20%甘露醇250ml,铣刀铣下骨瓣大小约为9×11cm,硬膜张力高,脑搏动弱,打开脑室引流管,缓慢放出血性脑脊液量约为10ml,脑压力有下降。放射状剪开硬脑膜,脑搏动尚可,靠近颞下沟处切开皮层,深度约1.5cm达血肿腔,轻柔吸除血肿,吸除顺序为靠近额部方向,由前向后,由浅入深逐渐吸除,靠近血肿腔底面时发现向枕部走形的动脉主干,沿着此动脉向枕部方向吸除血肿,阻断载瘤动脉后继续向枕部方向探查可见动脉分为二个分支,动脉瘤位于分叉处,瘤体位于下方,大小约为3.5×4.0mm,瘤颈宽度约为4.0mm,探明关系并剪开部分纤维帽,充分暴露瘤颈后,用一枚5mmFT710T mini夹夹闭动脉瘤,探查发现其中一分支狭窄,重新调整瘤夹,探查夹闭完全,约8分钟解除阻断,血管分支供血良好,速即纱血肿腔止血。脑搏动良好,剪取颞肌筋膜大小8.0×7.0cm减张修补硬脑膜,骨瓣去除(术前出现脑疝2小时),头皮下留置F14硅胶引流管一根,3号可吸收线连续缝合皮下组织,皮钉钉合头皮,引流管外接无菌引流瓶,敷料包扎。手术顺利结束,术中出血量约为300ml,未输血。

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先吸除额部方向的血肿

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阻断载瘤动脉后探查可见宽颈动脉瘤位于动脉分叉处

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探查动脉分支情况

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用一枚FT710T夹闭动脉瘤

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解除阻断后打折的分支使变直。

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轻柔拉开颞叶,可见颅底静脉。

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避开静脉插入引流管至颞底天幕附近

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引流管接20ml注射器注入温生理盐水使颞叶上抬。

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颞叶抬起(有利于颞叶钩回复位)没有经验者勿试,以免静脉损伤。

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因术前瞳孔散大给予去骨瓣减压。

术前CT

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术后CT

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术后瞳孔有回缩,术后第2天瞳孔等大同圆,对光反应存在,四肢均有自主活动,可自主睁眼,生命体征稳定,头部减压窗压力尚可,双手有盖被子等动作,尚不能遵嘱活动。

后记:

颅内破裂动脉瘤伴血肿形成增加了手术的难度和风险。上述病例中,动脉瘤位于右侧大脑后动脉分支远端处,并不是颅内动脉瘤的好发部位,该部位血管走形因人而异,需要定制个性化的手术切口及入路。利用3DSlicer软件对患者术前CTA数据进行三维重建,能清楚地了解动脉瘤的大小、指向、与载瘤动脉、分支血管及血肿的解剖关系,有助于术者制定合理的手术策略,降低手术风险,提高治疗效果。

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3D Slicer系列教程

001 软件安装及设置

002 数据导入

003 MRA实体重建

005 颅内病变体表定位

004 血肿建模(一)

006 血肿建模(二)

007 血肿建模(三)

008 血肿建模(四)

009 血肿建模(五)

010 血肿建模(六)

011 血肿建模(七)

012 血肿建模(八)

013 3DSlicer教程之CTA(一)

014 3DSlicer教程之CTA(二)

015 3DSlicer教程之CTA(三)

016 3DSlicer教程之CTA(四)

017 3DSlicer教程之CTA(五)

018 如何用3D Slicer实现模型的3D打印

019 3DSlicer教程之CTA(六)

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