内镜辅助脑室血肿清除术

脑出血手术治疗可以采用方法很多,根据出血的部位和出血量多少,手术选择不同的术式,但是对于全脑室铸型的昏迷患者,如果具备内镜手术的条件和技术,应该作为首选。

本文不讨论内镜手术的适应证和预后问题,仅就其流程做出说明,由于不借助立体定向和导航,可使更多基层医院的医生予以了解并开展此类手术。

(一)手术器械的准备:

  1. 目前我们应用的是STORZE神经内镜(硬镜),有30°和0°两种规格,此次视频演示的是0°的内镜。
  2. 未进神经内镜之前,用骨外科的关节镜或耳鼻喉科的鼻窦镜都可以做此类手术,镜体长度和粗细均合适。
  3. 或者购买一个能兼容的神经内镜(北京某著名教授淘宝网购内镜国产1万元左右,也有卖二手的内镜1000多元),配合普外科或骨外科内镜的成像及照明系统就可以开展工作了(仅限于镜外操作)。
  4. 手术采用的方法是镜外操作,需要配合单极电凝或双极电凝进行止血。
  5. 耳鼻喉科有一种专用的吸引器,可以外接单极电凝进行烧灼止血。
  6. 同时具有吸引和注水的吸引器已经有生产,我没有用到过,不过已经与厂家合作研发具备注水功能的工作通道。
  7. 工作通道(又叫管状牵开器)有进口(6000元左右)和国产(2000-3000元左右),价位太高,不适合基层医院绝大多数工薪阶层的患者应用,我自制了几种工作通道(如感兴趣可以关注文章开头处微信公众号后回复“通道”)。
  8. 手术显微镜备用,遇到难于止血的情况时及时更换显微镜。

(二)病例介绍

(1)52岁男性,发病1小时入院,GCS评分4分,双瞳等大2.5mm,对光反应消失。CT示右侧尾状核出血破入脑室,全脑室铸型,既往高血压病史2年。

内镜辅助脑室血肿清除术内镜辅助脑室血肿清除术内镜辅助脑室血肿清除术内镜辅助脑室血肿清除术

内镜辅助脑室血肿清除术(2)头皮切口

  1. 中心点选择:不宜以发迹为依据,一般为冠状缝(可以触摸到)前2.5cm或者眉心连线中点沿矢状线向后11.0cm(根据头围大小微调0.5cm左右),中线旁开3.0cm处(常规脑室额角钻孔引流为中线旁开2.5cm)。
  2. 以中心点做平行矢状线纵切口,或做小皮瓣。
  3. 如果有铣刀可以铣下一个小圆骨瓣,切口也可以做得很小,不过骨瓣复位后,还要用颅骨锁或钛连接片固定,增加花费,我们常规切口略大一些,锯下骨瓣,术后便于复位,基层医院治不起病的患者不在少数。

内镜辅助脑室血肿清除术

内镜辅助脑室血肿清除术

内镜辅助脑室血肿清除术

(3)于头皮标记的中心点对应的皮层处,避开引流静脉,电凝并切开1.5cm。先用脑针穿刺脑室,指向双侧外耳道假想连线并偏向中线角度约20°,抽出血凝块证实位于脑室内后,拔出脑针,插入10F小儿硅胶气囊导尿管再次确认进入脑室后,注入生理盐水扩张气囊来扩张穿刺通道(为钝性扩张,非吸除脑组织造瘘,损伤较小,且不易损伤血管,几十例手术已经证实此方法比较可靠。)

内镜辅助脑室血肿清除术

(4)置入透明工作通道(内径12mm,长度75mm):内镜直视下到达脑室后,拔出内芯(前端子弹头样钝圆)。

内镜辅助脑室血肿清除术

内镜辅助脑室血肿清除术(5)脑室壁造瘘后进入侧脑室内镜辅助脑室血肿清除术(6)靠近脑室壁血肿破入处有活动性出血,先用棉片压迫,不用先急于止血。

内镜辅助脑室血肿清除术内镜辅助脑室血肿清除术(7)吸除血肿过程中,注意吸引器负压要适中,不要吸破静脉(丘纹状静脉、隔静脉、大脑内静脉尤其重要)

内镜辅助脑室血肿清除术

内镜辅助脑室血肿清除术

内镜辅助脑室血肿清除术

(8)注意脉络丛的保护,一旦吸住后不要牵拉,而要松开吸引器孔或暂时关闭负压。

内镜辅助脑室血肿清除术(9)吸除脑室内积血可见脑室后角脉络丛。

内镜辅助脑室血肿清除术

内镜辅助脑室血肿清除术

(10)最后吸除三脑室内血凝块

内镜辅助脑室血肿清除术

(11)吸除尾状核血肿并用速即纱止血

内镜辅助脑室血肿清除术(12)探查无活动性出血后取出工作通道

内镜辅助脑室血肿清除术(13)置入引流管,脑室壁应用明胶海绵封堵。

内镜辅助脑室血肿清除术内镜辅助脑室血肿清除术

(14)可见脑组织塌陷,引流管内缓慢注入生理盐水,促进脑组织复张。

内镜辅助脑室血肿清除术

(15)骨瓣中心钻孔,引流管从骨孔穿出后潜行于皮下引出,引流液颜色淡红色。

内镜辅助脑室血肿清除术(16)术后6小时复查头部CT,三脑室已经通畅,比较遗憾的是颅内有积气。

内镜辅助脑室血肿清除术

内镜辅助脑室血肿清除术

内镜辅助脑室血肿清除术

内镜辅助脑室血肿清除术

内镜辅助脑室血肿清除术

(17)术后12小时患者刺痛能睁眼,左侧上肢及右侧肢体均可屈曲。


本病例视频获得方法:请常按下面二维码后关注公众号:ncz120,之后回复“脑室出血或回复nscx”,链接将提供下载地址。


图片[1]-内镜辅助脑室血肿清除术-临床影像实践
  • 欢迎神经外科医师进行内镜血肿清除方面的交流,如感兴趣可加我微信
© 版权声明
THE END
喜欢就支持一下吧
点赞0 分享
评论 抢沙发
头像
欢迎您留下宝贵的见解!
提交
头像

昵称

取消
昵称表情代码图片

    暂无评论内容