内镜辅助脑室血肿清除术

脑出血手术治疗可以采用方法很多，根据出血的部位和出血量多少，手术选择不同的术式，但是对于全脑室铸型的昏迷患者，如果具备内镜手术的条件和技术，应该作为首选。

本文不讨论内镜手术的适应证和预后问题，仅就其流程做出说明，由于不借助立体定向和导航，可使更多基层医院的医生予以了解并开展此类手术。

（一）手术器械的准备：

1. 目前我们应用的是STORZE神经内镜（硬镜），有30°和0°两种规格，此次视频演示的是0°的内镜。
2. 未进神经内镜之前，用骨外科的关节镜或耳鼻喉科的鼻窦镜都可以做此类手术，镜体长度和粗细均合适。
3. 或者购买一个能兼容的神经内镜（北京某著名教授淘宝网购内镜国产1万元左右，也有卖二手的内镜1000多元），配合普外科或骨外科内镜的成像及照明系统就可以开展工作了（仅限于镜外操作）。
4. 手术采用的方法是镜外操作，需要配合单极电凝或双极电凝进行止血。
5. 耳鼻喉科有一种专用的吸引器，可以外接单极电凝进行烧灼止血。
6. 同时具有吸引和注水的吸引器已经有生产，我没有用到过，不过已经与厂家合作研发具备注水功能的工作通道。
7. 工作通道（又叫管状牵开器）有进口（6000元左右）和国产（2000-3000元左右），价位太高，不适合基层医院绝大多数工薪阶层的患者应用，我自制了几种工作通道（如感兴趣可以关注文章开头处微信公众号后回复“通道”）。
8. 手术显微镜备用，遇到难于止血的情况时及时更换显微镜。

（二）病例介绍

（1）52岁男性，发病1小时入院，GCS评分4分，双瞳等大2.5mm，对光反应消失。CT示右侧尾状核出血破入脑室，全脑室铸型，既往高血压病史2年。

（2）头皮切口

1. 中心点选择：不宜以发迹为依据，一般为冠状缝（可以触摸到）前2.5cm或者眉心连线中点沿矢状线向后11.0cm（根据头围大小微调0.5cm左右），中线旁开3.0cm处（常规脑室额角钻孔引流为中线旁开2.5cm）。
2. 以中心点做平行矢状线纵切口，或做小皮瓣。
3. 如果有铣刀可以铣下一个小圆骨瓣，切口也可以做得很小，不过骨瓣复位后，还要用颅骨锁或钛连接片固定，增加花费，我们常规切口略大一些，锯下骨瓣，术后便于复位，基层医院治不起病的患者不在少数。

（3）于头皮标记的中心点对应的皮层处，避开引流静脉，电凝并切开1.5cm。先用脑针穿刺脑室，指向双侧外耳道假想连线并偏向中线角度约20°，抽出血凝块证实位于脑室内后，拔出脑针，插入10F小儿硅胶气囊导尿管再次确认进入脑室后，注入生理盐水扩张气囊来扩张穿刺通道（为钝性扩张，非吸除脑组织造瘘，损伤较小，且不易损伤血管，几十例手术已经证实此方法比较可靠。）

（4）置入透明工作通道（内径12mm，长度75mm）：内镜直视下到达脑室后，拔出内芯（前端子弹头样钝圆）。

（5）脑室壁造瘘后进入侧脑室（6）靠近脑室壁血肿破入处有活动性出血，先用棉片压迫，不用先急于止血。

（7）吸除血肿过程中，注意吸引器负压要适中，不要吸破静脉（丘纹状静脉、隔静脉、大脑内静脉尤其重要）

（8）注意脉络丛的保护，一旦吸住后不要牵拉，而要松开吸引器孔或暂时关闭负压。

（9）吸除脑室内积血可见脑室后角脉络丛。

（10）最后吸除三脑室内血凝块

（11）吸除尾状核血肿并用速即纱止血

（12）探查无活动性出血后取出工作通道

（13）置入引流管，脑室壁应用明胶海绵封堵。

（14）可见脑组织塌陷，引流管内缓慢注入生理盐水，促进脑组织复张。

（15）骨瓣中心钻孔，引流管从骨孔穿出后潜行于皮下引出，引流液颜色淡红色。

（16）术后6小时复查头部CT，三脑室已经通畅，比较遗憾的是颅内有积气。

（17）术后12小时患者刺痛能睁眼，左侧上肢及右侧肢体均可屈曲。

本病例视频获得方法：请常按下面二维码后关注公众号：ncz120，之后回复“脑室出血或回复nscx”，链接将提供下载地址。