导言
大脑前动脉远端动脉瘤起源于前交通动脉复合体的远端，比较少见。其独特的解剖部位使其暴露困难，一方面是由于不熟悉相应的手术入路，另一方面是由于近端控制往往在动脉瘤解剖暴露之后才能实施。与大多数常见部位的动脉瘤不同，大脑前动脉远端（DACA）动脉瘤的手术并发症与动脉瘤早期破裂的风险无关，与大脑前动脉供血区的缺血关系也不大，而是与手术入路皮质区的直接牵拉损伤或静脉梗死有关[1]。手术前做好手术预案，对动脉瘤形态、位置、入路与静脉窦、引流静脉的关系的了解尤其重要。下面分享一例胼周动脉瘤（A4）的治疗。
Case 1 病情简介
林某，男，52岁。突发头痛1小时入院。既往史：高血压病史5年，3年前脑梗死入院治疗，出院后右侧肢体活动不灵，能自理。
术前CTA
解剖复习
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在大脑前动脉远端（DACA）最近端的较大分支是额极动脉，其通常发出于胼胝体膝部的下方，或在胼胝体膝部的同一水平发出，沿着额叶内侧皮质、朝着额极方向前行。该部位为DACA动脉瘤第二好发部位。
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DACA的最大分支通常是胼缘动脉，可发自于胼胝体膝部的下方、前方或背侧。此动脉及其三个末梢支供应额叶内侧皮质的大部分区域，由于胼缘动脉直径大，其起始处正是DACA动脉瘤的最好发部位。
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大脑前动脉（ACA）发出胼缘动脉之后，移行为胼周动脉（A4段）。后者走形于胼胝体池中不同距离后，发出几支更小的终末皮质分支，通常与大脑后动脉的分支-后胼周动脉吻合。A4段动脉瘤是不常见的且多数是真菌性动脉瘤。
从CTA了解的信息此例DACA为胼周动脉瘤，动脉瘤大小约为1.6×4.9mm。术前应用3D Slicer辅助设计手术预案。
充分了解动脉瘤与血管的解剖关系
手术入路采用半球间纵裂入路，因左侧大面积脑梗死、脑萎缩较重，考虑到显露会容易些故选择左侧入路。
体位（仰卧位）
根据CTA所见避开粗大引流静脉设计骨瓣及皮肤切口，下图黄色箭头为粗大引流静脉。
模拟骨窗
红色箭头：动脉瘤；黄色箭头：引流静脉；蓝色箭头：上矢状窦。骨窗内侧缘为矢状窦，后缘为冠状缝（如图可见冠状缝后方粗大的引流静脉）。
术前腰大池引流，剪开硬膜时开始缓慢释放脑脊液约20ml。术中无张力牵拉，暴露载瘤动脉近端。
动脉硬化较重
临时阻断
显露动脉瘤（蓝色箭头：瘤颈，黄色箭头：瘤体）
FT710夹闭动脉瘤
可见动脉瘤体部分显露
探查可见残颈
FT712补夹瘤颈
分离瘤体动脉瘤破裂，无活动性出血。
5-0可吸收线缝合硬脑膜，硬膜下腔注水排气，硬膜周边悬吊止血（除中线侧）。
如下图骨瓣复位前钻若干小孔，硬脑膜通过预留缝线悬吊于骨瓣上，通过减小硬膜与颅骨间隙达到止血目的，尤其适用于近矢状窦处硬膜的悬吊止血。
钛板、钛钉固定骨瓣。
术后醒麻醉拔除气管插管，意识清，能够回答问题，四肢活动良好，术后CT复查如下。
术后一周CTA复查骨瓣三维重建
骨窗正好避开粗大引流静脉（红箭头）。
动脉瘤夹闭满意，远端分支保留完好（此CTA造影效果较术前差，可能与注射时选择血管条件、造影剂注射时间掌握有关，当然也除外血管痉挛因素。）
小结
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DACA动脉瘤通常体积较小，基底相对较宽，处于血管远端，常自基底部发出一支或多支分支血管，载瘤血管管径相对较细，综上因素，相对于栓塞治疗，该部位动脉瘤更适合手术夹闭。[2]
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为避免DACA动脉瘤术中皮质区的牵拉损伤或静脉性梗死引起严重并发症，可于麻醉后行腰大池引流，通过释放脑脊液使脑组织张力下降而获得满意的显露，此部位动脉瘤位于大脑镰游离缘下方，双侧入路均可完成夹闭，但以右侧非优势半球入路为好，此例因左侧大面积脑梗死脑组织更松弛而没有选择右侧。
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术中应尽量避免粗大引流静脉的损伤以防止静脉性缺血或梗死的发生。如果存在静脉损伤，静脉性高压将会导致术后癫痫、局部脑水肿和相关皮质下出血等神经功能障碍。依靠3D Slicer强大的三维重建功能，于术前评估皮质桥静脉位置，设计入路时避开粗大的引流静脉可有效减少术后并发症，并有利于术中动脉瘤的满意显露。
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动脉瘤的近端控制尤为重要，术中先显露大脑前动脉近端并做好临时阻断准备，再进行动脉瘤与分支动脉的解剖分离是必要的。
参考文献：
【1】Duke.S.Samson.Intracranial Aneurysm Surgery Basic Principles and Techniques.
【2】Rahul Jandial,Paul C.McCormick,Peter M.Black.Core Techniques in Operative Neurosurgery.
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