面肌痉挛(HFS)& 显微血管减压术(MVD)

作者:王文鑫  解放军301医院神经外科

术者:崔志强  解放军301医院神经外科

编辑:束旭俊  解放军 82 医院神经外科

审校:曹玉福 鹤岗市人民医院神经外科

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面肌痉挛(Hemifacial Spasm)是一侧面部肌肉不自主地阵发性抽搐,俗称“面抽”。和三叉神经痛、舌咽神经痛一样,原发性面肌痉挛的病因是脑干部位血管搏动性压迫神经根出脑干区域(Root Exit Zone,REZ),导致神经脱髓鞘而发生短路。按此理论逻辑,最直接的治疗方式就是显微血管减压手术(Micro-Vascular Decompression,MVD)。

MVD因翻译问题,国内普遍存在“微血管减压术”和“显微血管减压术”两种叫法,虽一字之差,但意义却截然不同,前者虽更符合直译,但却让人认为压迫神经的责任血管是微血管,这显然与实际不符;后者强调的是显微技术下解除责任血管压迫,更贴合实际。

现代医学影像能在术前判断是否有血管压迫。约95%的患者可在术前MRI上看到责任血管异常走行压迫神经。3D TOF序列能看清血管走行,高分辨T2序列(GE叫CISS序列、飞利浦叫DRIVE序列)能看到神经在桥前池内走行,两者联合起来,可以判定血管和神经的关系,对于诊断及术前计划十分有价值。

TOF序列可以清楚地看到血管走形

面肌痉挛(HFS)& 显微血管减压术(MVD)

CISS序列可以看到桥前池内细小的神经、血管走形,但神经、血管均为低信号不易识别,需与TOF序列互补。

面肌痉挛(HFS)& 显微血管减压术(MVD)

需要注意的是,以上影像检查仍会出现一小部分假阴性或假阳性的病例。我们利用3D Slicer将影像三维化重建,能够得到更多血管走形及神经的细节,看是否有助于减少假阴性的概率。

我们之前也用Slicer展示过血管压迫神经的三维成像方法:利用TOF序列重建血管+CISS序列重建颅内神经+T1序列重建脑干。这种方法能够很形象地看到血管和神经的关系。

面肌痉挛(HFS)& 显微血管减压术(MVD)

在此三维影像的基础上还可以进行虚拟手术演示

 

但是在实际应用中会经常会发现因血管太细小无法重建的问题,这可能也是造成假阴性的结果。下图可见基底动脉与面听神经毗邻,仔细观察,也可以看到微小血管与神经关系更加密切,但其走形无法三维显示。所以,责任血管到底是那个,术前影像很难断定。

面肌痉挛(HFS)& 显微血管减压术(MVD)

尝试对面听神经周围的微小血管进行分割重建,淡蓝色是微小血管,黄色是面听神经,绿色是脑干部分。

面肌痉挛(HFS)& 显微血管减压术(MVD)

对微小血管分割(segment)之后,三维重建显示效果并不好,因血管太细,走形基本无法显示

面肌痉挛(HFS)& 显微血管减压术(MVD)

要想得到更多的解剖细节,需要改变三维成像方式,Volume Rendering成像能保留更多的细节,同时还便于动态调整,是血管三维成像的首选。

用Volume Rendering对TOF进行血管成像,可见基地动脉虽然走形异常弯曲,但和右侧面听神经之间还是有一些空间,并未见直接压迫。

面肌痉挛(HFS)& 显微血管减压术(MVD)

调节Volume Rendering的阈值,使其显示小血管,调低阈值虽然会增加背景杂质,但是能清楚显示小血管的走形,下图可见一条血管位于基底动脉右侧,径直向下走形,与面神经相邻,该血管为小脑前下动脉(AICA),而位于左侧椎动脉上有个壶腹突起,应该是小脑后下动脉(PICA)的起始部。

面肌痉挛(HFS)& 显微血管减压术(MVD)

面肌痉挛(HFS)& 显微血管减压术(MVD)

用Volume Rendering方式来显示血管能展示更多细节,也有助于对责任血管的判断,下图是术中所见,面神经内侧有一条小血管相邻,与三维影像显示一致,可判定为AICA。

面肌痉挛(HFS)& 显微血管减压术(MVD)

轻轻拨开面神经,可见AICA位于神经和基底动脉之间。

面肌痉挛(HFS)& 显微血管减压术(MVD)

进一步分离AICA,可见AICA在面听神经出脑干部位形成一个血管襻(下图黑圈部位)。

面肌痉挛(HFS)& 显微血管减压术(MVD)

剥离子轻轻牵开AICA,血管襻可以看得更清楚。

面肌痉挛(HFS)& 显微血管减压术(MVD)

面肌痉挛(HFS)& 显微血管减压术(MVD)

该病例责任血管术中证实为AICA,与术前三维影像所见基本一致。本例难度在于AICA在TOF上显示太细小,很难观察到,单从水平切片视图上看,因椎-基底动脉向右侧迂曲走形,很容易误判为责任动脉。同样,用Segment的方法来做三维影像也无法显示AICA,只有Volume Rendering三维成像,调节Shift值才可见。所以我们推荐使用Volume Rendering来做血管三维成像,具体操作方法见下方视频教程。

 


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