3D Slicer血肿分层等高线投影辅助脑出血内镜清除术-临床影像实践

作者：王庭忠杜敬华贾万兵曹志孙继周

单位：中国医科大学附属第四医院神经外科沈阳

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脑出血系列专题（11）

编者按：作者将地理学等高线原理与软件完美结合，开创性地应用于3DSlicer血肿重建及血肿清除术中，达到事半功倍的效果，值得借鉴。

神经内镜下脑出血清除术，是循证医学证实有效的脑出血微创治疗方式之一。它使用较小的头皮切口和骨窗开口，通过脑皮层置入工作套筒至血肿腔，将内镜置入套筒，直视下清除血肿。其中套筒置入的步骤至关重要。对于常见的基底节血肿，若是经颞手术，套筒置入最理想的状态是：从血肿距皮层最近的点置入，置入方向指向距此点最远的血块。一句话概括：“从最浅的那一点进入，从血肿的全世界路过”。前半句保证了工作距离短，器械工作自由度大。后半句保证了仅直线后撤套筒即可清除血肿，减少为显露套筒外血肿摆动套筒的必要，使脑牵拉程度减少到最低。

等高线是地形图上高程相等的相邻各点所连成的闭合曲线，并垂直投影到一个水平面上。其根本是把山的高低（从天空视角即是深浅）体现在一个平面上。

我们将地理学等高线的概念引入，使用3D Slicer对基底节血肿进行矢状面分层，将不同分层的等高线投射到颞部皮肤。即把血肿的深浅体现在颞部平面上，从而指导套筒置入点和置入方向，使内镜清除血肿事半功倍。下面以一个病例说明此技术的具体要点。

病例

男患，55岁，以“突发意识不清3小时”入院。既往高血压病史15年，未规律口服降压药，查体BP ：220/119mmHg，呼吸平稳。GCS评分10分，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0毫米，右侧肢体肌力1级， Babinski征（L-，R+）。头CT示左侧基底节脑出血，量约35ml。

1、血肿分层及等高线投影

将影像数据输入3D Slicer软件，以一定的层厚对血肿进行矢状面分层。按等高线习惯，浅层至深层分别赋予暖色至冷色。如下图示：红色区域就是血肿最浅的位置，是套筒进入的最佳位置。中图及右图显示，套筒从红色进入后，需向后上置入，才能“从血肿的全世界路过”。

继续使用3D Slicer将以上信息投射至颞部头皮。为方便虚拟向现实转化，使用耳廓顶与眶上缘连线为X轴，经过耳屏前缘与之垂直的直线为Y轴。以上解剖标志在现实中容易辨认。坐标轴加上刻度，以前上为正，后下为负。如下图：血肿最浅点（红色）在X（－1.5－1，cm），Y（0－2.5，cm），其余血肿（绿色）在X（－2－2，cm），Y（－0.5－4，cm）。

2、切口设计及通道置入

出血超早期过后，于发病10小时行内镜手术。将以上的虚拟信息描绘在现实患者颞部的头皮上。如下图：根据上述解剖标志画出X，Y轴，根据坐标范围描绘血肿的投影（红色为浅部血肿，绿色为深部血肿），设计切口可暴露红色的浅部血肿即可（紫色实线），长约6cm。

切开头皮，取下约4cm直径骨瓣，切开硬膜。球囊穿刺针从距血肿最近处皮层穿刺，方向略斜向后上，深度3cm，抽出液性血确认进入血肿腔。脑造通球囊注水扩张工作通道后，球囊带套筒置入工作通道内，撤出球囊，在套筒内利用内镜及吸引器工作。（见下图）

3、内镜下清除血肿

套筒置入后，大部分血肿均在套筒内，予内镜直视下清除。缓慢直线后撤套筒，套筒外血肿会被挤压到套筒内，继续清除。止血时可用金属吸引器头抵住渗血部位，助手用单极电凝碰触金属吸引器，电流会传导到吸引器头端起到电凝作用。止血满意后填塞止血材料。撤出套筒，缝合硬膜，固定骨瓣，缝合颞肌和皮肤。本例血肿腔未放置引流管（见下图）。