作者：王庭忠 杜敬华 贾万兵 曹志 孙继周
单位：中国医科大学附属第四医院神经外科 沈阳
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编者按：作者将地理学等高线原理与软件完美结合，开创性地应用于3DSlicer血肿重建及血肿清除术中，达到事半功倍的效果，值得借鉴。
神经内镜下脑出血清除术，是循证医学证实有效的脑出血微创治疗方式之一。它使用较小的头皮切口和骨窗开口，通过脑皮层置入工作套筒至血肿腔，将内镜置入套筒，直视下清除血肿。其中套筒置入的步骤至关重要。对于常见的基底节血肿，若是经颞手术，套筒置入最理想的状态是：从血肿距皮层最近的点置入，置入方向指向距此点最远的血块。一句话概括：“从最浅的那一点进入，从血肿的全世界路过”。前半句保证了工作距离短，器械工作自由度大。后半句保证了仅直线后撤套筒即可清除血肿，减少为显露套筒外血肿摆动套筒的必要，使脑牵拉程度减少到最低。
等高线是地形图上高程相等的相邻各点所连成的闭合曲线，并垂直投影到一个水平面上。其根本是把山的高低（从天空视角即是深浅）体现在一个平面上。
我们将地理学等高线的概念引入，使用3D Slicer对基底节血肿进行矢状面分层，将不同分层的等高线投射到颞部皮肤。即把血肿的深浅体现在颞部平面上，从而指导套筒置入点和置入方向，使内镜清除血肿事半功倍。下面以一个病例说明此技术的具体要点。
病 例
男患，55岁，以“突发意识不清3小时”入院。既往高血压病史15年，未规律口服降压药，查体BP ：220/119mmHg，呼吸平稳。GCS评分10分，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0毫米，右侧肢体肌力1级， Babinski征（L-，R+）。头CT示左侧基底节脑出血，量约35ml。
1、血肿分层及等高线投影
将影像数据输入3D Slicer软件，以一定的层厚对血肿进行矢状面分层。按等高线习惯，浅层至深层分别赋予暖色至冷色。如下图示：红色区域就是血肿最浅的位置，是套筒进入的最佳位置。中图及右图显示，套筒从红色进入后，需向后上置入，才能“从血肿的全世界路过”。
继续使用3D Slicer将以上信息投射至颞部头皮。为方便虚拟向现实转化，使用耳廓顶与眶上缘连线为X轴，经过耳屏前缘与之垂直的直线为Y轴。以上解剖标志在现实中容易辨认。坐标轴加上刻度，以前上为正，后下为负。如下图：血肿最浅点（红色）在X（－1.5－1，cm），Y（0－2.5，cm），其余血肿（绿色）在X（－2－2，cm），Y（－0.5－4，cm）。
2、切口设计及通道置入
出血超早期过后，于发病10小时行内镜手术。将以上的虚拟信息描绘在现实患者颞部的头皮上。如下图：根据上述解剖标志画出X，Y轴，根据坐标范围描绘血肿的投影（红色为浅部血肿，绿色为深部血肿），设计切口可暴露红色的浅部血肿即可（紫色实线），长约6cm。
切开头皮，取下约4cm直径骨瓣，切开硬膜。球囊穿刺针从距血肿最近处皮层穿刺，方向略斜向后上，深度3cm，抽出液性血确认进入血肿腔。脑造通球囊注水扩张工作通道后，球囊带套筒置入工作通道内，撤出球囊，在套筒内利用内镜及吸引器工作。（见下图）
3、内镜下清除血肿
套筒置入后，大部分血肿均在套筒内，予内镜直视下清除。缓慢直线后撤套筒，套筒外血肿会被挤压到套筒内，继续清除。止血时可用金属吸引器头抵住渗血部位，助手用单极电凝碰触金属吸引器，电流会传导到吸引器头端起到电凝作用。止血满意后填塞止血材料。撤出套筒，缝合硬膜，固定骨瓣，缝合颞肌和皮肤。本例血肿腔未放置引流管（见下图）。
术后第一日复查头CT示血肿清除满意，未见明显脑水肿（下图）。
总结
3D Slicer血肿分层等高线投影技术可以简单明了地显示血肿最浅处的具体位置。对微创内镜手术切口设计，套筒置入点及置入方向，有重要辅助价值。配合球囊牵开套筒，使经颞内镜脑出血清除术更加微创可行。
编辑：束旭俊 解放军八二医院 神经外科
审校：曹玉福 鹤岗市人民医院 神外三
王庭忠教授在10月14日“第十届全国颅内血肿微创穿刺清除术研讨会暨出血性脑血管病高峰论坛”上就相关内容作了大会报道，可长按下面二维码进行大会视频回看。
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