鼻腔、鼻窦及颅底相关解剖CT影像概要-临床影像实践

内镜经鼻蝶手术治疗鞍区、鞍旁及部分颅底病变已被广大神经外科医生所接纳和推崇。掌握鼻、鼻窦及颅底解剖结构是开展此类手术的前提。因为鼻腔、鼻窦的个体化差异很大，并且缺少明显而相对固定的解剖特征作为术中的导航的标杆，所以缺乏手术经验的医师在内镜下很容易“迷路”，可能会“误入”眼窝、前颅底，损伤颈内动脉、视神经等重要结构。所以掌握按部位的解剖结构，术前仔细浏览CT、MRI影像，做到心中有数，方能在术中胸有成竹。本文主要从CT的轴位、冠位和矢状位来寻找相关重要的解剖信息，帮助大家理解经鼻蝶入路相关的解剖结构。

本文引用2017年出版的《Endoscopic Sinonasal Dissecting Guide》一书中的相关影像资料，为了读者阅读方便，已将相关英文专业解剖词汇进行了翻译，但这块区域涉及耳鼻喉科、颌面外科的内容，如翻译有误，还望大家指正。

之所以选择CT影像介绍，也是为了贴近临床实践，为下一步将3D Slicer的应用作为铺垫。

颅底大体观

颅底上面观

由前至后有额骨眶部（紫红色），筛骨（灰色），蝶骨（红色），颞骨（黄色），顶骨（浅绿）以及枕骨（紫色）组成。由从底面看，可以看到颚骨（palatine bone）以及犁骨（vomer）

底面观

由从底面看，可以看到颚骨（palatine bone）以及犁骨（vomer）

CT影像上的相关解剖结构

（一）CT轴位

鼻柱（Collumella）
门齿孔（Incisive foramen）
上颌牙根（Maxillary tooth roots）

颚大（小）孔（Greater palatine foramen）
翼外肌（Lateral pterygoid muscle）
咽鼓管隆突（Torus tubarius）
罗森缪勒窝(Fossa of rosenmuller)
翼内肌（Medial pterygoid muscle）

眶下神经（Infraobital nerve）
鼻泪管（Nasolacrimal duct）
翼腭窝（Pterygopalatine fossa）

中鼻甲头端（Middle turbinate-head）
鼻骨（Nasal bone）
鼻泪管（Nasolacrimal duct）
上颌窦开口（Maxillary os）
蝶颚孔（Sphenopalatine foramen）
蝶骨吻部（Rostrum sphenoidale）

眶下裂（Inferior orbital fissure）
颈内动脉（Internal carotid A.）
斜坡（Clivus）

因蝶窦气化程度的不同，有些患者的视神经、颈内动脉表面骨质有些在蝶窦腔内是不连续的，CT读片时需要特别注意。上图左可见视神经管在蝶窦内不连续，上图右可见颈内动脉蝶窦内表面骨质缺失。

筛骨纸板（lamina papyracea）
筛骨筛板（Cribriform plate）
内直肌（Medial rectus）
视神经（optic nerve）
垂体窝（Hypophyseal fossa）
后床突（posterior clinoid process）
视神经颈内动脉隐窝（Opticocarotid recess）

（二）CT冠位

上矢状窦（Superior sagittal sinus）
额窦间隔（Intersinus septum）

约有1-7%的人是单侧额窦，约3-10%的人没有额窦，也有少数人有额窦间隔气房（Frontal intersinus cell）。

筛骨垂直板（Perpendicular plate of ethmoid bone）
鼻内瓣膜（Internal valve）

小图提示鸡冠存在气化

鸡冠（Crista galli）
中鼻甲（Middle turbinate）
泪管（lacrimal duct）
鼻嵴（Nasal crest）
额隐窝（Frontal recess）

鼻泪管气化（Pneumatized lacrimal）

嗅沟（olfactory fossa）
筛板（Cribriform plate）
筛骨小凹（Fovea ethmoidalis）
筛骨纸板（lamina papyracea）
钩突（Uncinate process）
眶下神经（Infraorbital nerve）
泪襞 (Hasner’s vavle, lacrimal fold)

筛顶凹陷不对称（Fovea asymmetry）

筛骨泡（Ethmoid bulla）
筛前动脉（Anterior ethmoid artery）
眼眶内侧壁（Medial floor of orbit）
内直肌（Medial rectus）
上颌窦开口（Maxillary os）
钩突（Uncinate）
筛泡上隐窝（Suprabullar recess）

眼球内直肌（Medial rectus muscle）
视神经（optic nerve）
前组筛窦（Anterior ethmoids）
后组筛窦（posterior ethmoids）
中鼻甲底板（Basal lamella of the middle turbinate）

后筛动脉（Posterior ethmoid artery）
上鼻甲（Superior turbinate）
上颌磨牙（Maxillary molar）

蝶骨平台（Planum sphenoidale）
上鼻道（Superior meatus）
后囟（Posterior fontanelle）
蝶筛隐窝（Sphenoethmoidal recess）

视神经（Optic nerve）
蝶颚孔（Sphenopalatine foramen）
颚大管翼颚管（Greater palatine canal）
筛骨嵴（Crista ethmoidalis）

圆孔（Foramen rotundum）
翼管（Vidian canal）
咽管（Pharyngeal canal）
前床突（Anterior clinoid process）
蝶窦间隔（Intersinus septum of sphenoid）
蝶骨吻部/蝶嘴（Rostrum sphenoidale）
后鼻孔（Posterior choanea）

蝶骨气化

前床突气化（Pneumatized）
蝶筛气房（Sphenoethmoid cell）
蝶窦外侧隐窝气化（Pneumatized lateral sphenoid recess）

垂体窝（hypophyseal fossa）
后床突（Posterior clinoid process）
咽鼓管（Eustachian tube）
翼突内/外侧板（Medial and lateral pterygoid plates）

（三）CT矢状位

鼻泪管（Nasolacrimal duct）
泪前嵴（Anterior lacrimal crest）
筛前动脉（Anterior ethmoid artery）
筛后动脉（Posterior ethmoid artery）
视神经（Optic N.）
蝶颚孔（Sphenopalatine foramen）

额骨鼻棘（Nasofrontal beak）
鼻丘（Agger Nasi）
额窦流出口（Frontal outflow）
筛泡上气房（Suprabullar ethmoid cells）
视神经（Optic nerve）
颈内动脉（Internal carotid artery）
钩突（Uncinate）
筛泡（Ethmoid bulla）
后组筛窦（posterior ethmoid）

I型额窦气房（Type I frontal cell）
筛前动脉位于筛泡顶部（Anterior ethmoid artery）
半月裂孔（Hiatus semolunaris）
蝶窦开口位于上鼻甲上内侧1cm以内（Sphenoid os）

鸡冠（Crista galli)
筛骨垂直板（Perpendicular plate of ethmoid）
犁骨（Vomer）
寰椎前弓（Anterior arch of atlas）
齿状突（Odontoid process）

蝶窦分型

因蝶窦气化程度的不同，它与蝶鞍的关系也随着发生变化，不同类型的蝶窦在术中需要磨除骨质的部分也不同。根据蝶窦与蝶鞍关系，蝶窦可大致分为三型: A.后蝶鞍型（postsella）；B.蝶鞍型（sella）；C.前蝶鞍型（presella）。以上这三型在三维图像上观看更加直观且已于区分。

经鼻蝶手术对术前影像有其要求，CT需要轴位、冠位及矢状位才能提供相应的解剖细节。可能很多人看完CT的冠位、轴位及矢状位图像后，并不能在脑海中构筑三维解剖影像。原因有二：一该部位解剖复杂，二缺乏长时间积累和实践。国内外有学者报道，借助CT工作站的影像软件或神经导航软件，使该区域影像三维可视化，提供直观的术前影像指导，能提高手术的效率和安全性。但该技术需要依托CT工作站，受时间和空间限制，不能移动、交互性差。而3D slicer可以很方便地实现三维可视化，并有低成本、交互性强、便捷的等优点。

下一篇我们会讲如何利用3DSlicer来实现CTVE（仿真内镜技术），并融合CT和MRI影像，对该区域的解剖进行三维可视化探索。请大家关注“3DSlicer社区“公众号下一期推文。

文章作者：束旭俊解放军第82医院神经外科

文章编审：曹玉福鹤岗市人民医院神经外科

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