
内镜经鼻蝶手术治疗鞍区、鞍旁及部分颅底病变已被广大神经外科医生所接纳和推崇。掌握鼻、鼻窦及颅底解剖结构是开展此类手术的前提。因为鼻腔、鼻窦的个体化差异很大,并且缺少明显而相对固定的解剖特征作为术中的导航的标杆,所以缺乏手术经验的医师在内镜下很容易“迷路”,可能会“误入”眼窝、前颅底,损伤颈内动脉、视神经等重要结构。所以掌握按部位的解剖结构,术前仔细浏览CT、MRI影像,做到心中有数,方能在术中胸有成竹。本文主要从CT的轴位、冠位和矢状位来寻找相关重要的解剖信息,帮助大家理解经鼻蝶入路相关的解剖结构。
本文引用2017年出版的《Endoscopic Sinonasal Dissecting Guide》一书中的相关影像资料,为了读者阅读方便,已将相关英文专业解剖词汇进行了翻译,但这块区域涉及耳鼻喉科、颌面外科的内容,如翻译有误,还望大家指正。
之所以选择CT影像介绍,也是为了贴近临床实践,为下一步将3D Slicer的应用作为铺垫。
颅底大体观
颅底上面观
由前至后有额骨眶部(紫红色),筛骨(灰色),蝶骨(红色),颞骨(黄色),顶骨(浅绿)以及枕骨(紫色)组成。由从底面看,可以看到颚骨(palatine bone)以及犁骨(vomer)
底面观
由从底面看,可以看到颚骨(palatine bone)以及犁骨(vomer)
CT影像上的相关解剖结构
(一)CT轴位
01
-
鼻柱(Collumella)
-
门齿孔(Incisive foramen)
-
上颌牙根(Maxillary tooth roots)
02
-
颚大(小)孔(Greater palatine foramen)
-
翼外肌(Lateral pterygoid muscle)
-
咽鼓管隆突(Torus tubarius)
-
罗森缪勒窝(Fossa of rosenmuller)
-
翼内肌(Medial pterygoid muscle)
03
- 眶下神经(Infraobital nerve)
- 鼻泪管(Nasolacrimal duct)
- 翼腭窝(Pterygopalatine fossa)
04
-
中鼻甲头端(Middle turbinate-head)
-
鼻骨(Nasal bone)
-
鼻泪管(Nasolacrimal duct)
-
上颌窦开口(Maxillary os)
-
蝶颚孔(Sphenopalatine foramen)
-
蝶骨吻部(Rostrum sphenoidale)
05
-
眶下裂(Inferior orbital fissure)
-
颈内动脉(Internal carotid A.)
-
斜坡(Clivus)
06
因蝶窦气化程度的不同,有些患者的视神经、颈内动脉表面骨质有些在蝶窦腔内是不连续的,CT读片时需要特别注意。上图左可见视神经管在蝶窦内不连续,上图右可见颈内动脉蝶窦内表面骨质缺失。
07
-
筛骨纸板(lamina papyracea)
-
筛骨筛板(Cribriform plate)
-
内直肌(Medial rectus)
-
视神经(optic nerve)
-
垂体窝(Hypophyseal fossa)
-
后床突(posterior clinoid process)
-
视神经颈内动脉隐窝(Opticocarotid recess)
(二)CT冠位
08
-
上矢状窦(Superior sagittal sinus)
-
额窦间隔(Intersinus septum)
09
约有1-7%的人是单侧额窦,约3-10%的人没有额窦,也有少数人有额窦间隔气房(Frontal intersinus cell)。
10
-
筛骨垂直板(Perpendicular plate of ethmoid bone)
-
鼻内瓣膜(Internal valve)
11
-
鸡冠(Crista galli)
-
中鼻甲(Middle turbinate)
-
泪管(lacrimal duct)
-
鼻嵴(Nasal crest)
-
额隐窝(Frontal recess)
12
鼻泪管气化(Pneumatized lacrimal)
13
-
嗅沟(olfactory fossa)
-
筛板(Cribriform plate)
-
筛骨小凹(Fovea ethmoidalis)
-
筛骨纸板(lamina papyracea)
-
钩突(Uncinate process)
-
眶下神经(Infraorbital nerve)
-
泪襞 (Hasner’s vavle, lacrimal fold)
14
筛顶凹陷不对称(Fovea asymmetry)
15
-
筛骨泡(Ethmoid bulla)
-
筛前动脉(Anterior ethmoid artery)
-
眼眶内侧壁(Medial floor of orbit)
-
内直肌(Medial rectus)
-
上颌窦开口(Maxillary os)
-
钩突(Uncinate)
-
筛泡上隐窝(Suprabullar recess)
16
-
眼球内直肌(Medial rectus muscle)
-
视神经(optic nerve)
-
前组筛窦(Anterior ethmoids)
-
后组筛窦(posterior ethmoids)
-
中鼻甲底板(Basal lamella of the middle turbinate)
17
-
后筛动脉(Posterior ethmoid artery)
-
上鼻甲(Superior turbinate)
-
上颌磨牙(Maxillary molar)
18
-
蝶骨平台(Planum sphenoidale)
-
上鼻道(Superior meatus)
-
后囟(Posterior fontanelle)
-
蝶筛隐窝(Sphenoethmoidal recess)
19
-
视神经(Optic nerve)
-
蝶颚孔(Sphenopalatine foramen)
-
颚大管翼颚管(Greater palatine canal)
-
筛骨嵴(Crista ethmoidalis)
20
-
圆孔(Foramen rotundum)
-
翼管(Vidian canal)
-
咽管(Pharyngeal canal)
-
前床突(Anterior clinoid process)
-
蝶窦间隔(Intersinus septum of sphenoid)
-
蝶骨吻部/蝶嘴(Rostrum sphenoidale)
-
后鼻孔(Posterior choanea)
21
蝶骨气化
-
前床突气化(Pneumatized)
-
蝶筛气房(Sphenoethmoid cell)
-
蝶窦外侧隐窝气化(Pneumatized lateral sphenoid recess)
22
-
垂体窝(hypophyseal fossa)
-
后床突(Posterior clinoid process)
-
咽鼓管(Eustachian tube)
-
翼突内/外侧板(Medial and lateral pterygoid plates)
(三)CT矢状位
23
-
鼻泪管(Nasolacrimal duct)
-
泪前嵴(Anterior lacrimal crest)
-
筛前动脉(Anterior ethmoid artery)
-
筛后动脉(Posterior ethmoid artery)
-
视神经(Optic N.)
-
蝶颚孔(Sphenopalatine foramen)
24
-
额骨鼻棘(Nasofrontal beak)
-
鼻丘(Agger Nasi)
-
额窦流出口(Frontal outflow)
-
筛泡上气房(Suprabullar ethmoid cells)
-
视神经(Optic nerve)
-
颈内动脉(Internal carotid artery)
-
钩突(Uncinate)
-
筛泡(Ethmoid bulla)
-
后组筛窦(posterior ethmoid)
25
-
I型额窦气房(Type I frontal cell)
-
筛前动脉位于筛泡顶部(Anterior ethmoid artery)
-
半月裂孔(Hiatus semolunaris)
-
蝶窦开口位于上鼻甲上内侧1cm以内(Sphenoid os)
26
-
鸡冠(Crista galli)
-
筛骨垂直板(Perpendicular plate of ethmoid)
-
犁骨(Vomer)
-
寰椎前弓(Anterior arch of atlas)
-
齿状突(Odontoid process)
蝶窦分型
因蝶窦气化程度的不同,它与蝶鞍的关系也随着发生变化,不同类型的蝶窦在术中需要磨除骨质的部分也不同。根据蝶窦与蝶鞍关系,蝶窦可大致分为三型: A.后蝶鞍型(postsella);B.蝶鞍型(sella);C.前蝶鞍型(presella)。以上这三型在三维图像上观看更加直观且已于区分。
经鼻蝶手术对术前影像有其要求,CT需要轴位、冠位及矢状位才能提供相应的解剖细节。可能很多人看完CT的冠位、轴位及矢状位图像后,并不能在脑海中构筑三维解剖影像。原因有二:一该部位解剖复杂,二缺乏长时间积累和实践。国内外有学者报道,借助CT工作站的影像软件或神经导航软件,使该区域影像三维可视化,提供直观的术前影像指导,能提高手术的效率和安全性。但该技术需要依托CT工作站,受时间和空间限制,不能移动、交互性差。而3D slicer可以很方便地实现三维可视化,并有低成本、交互性强、便捷的等优点。
下一篇我们会讲如何利用3DSlicer来实现CTVE(仿真内镜技术),并融合CT和MRI影像,对该区域的解剖进行三维可视化探索。请大家关注“3DSlicer社区“公众号下一期推文。
文章作者:束旭俊 解放军第82医院 神经外科
文章编审:曹玉福 鹤岗市人民医院 神经外科
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