内镜经鼻蝶手术治疗鞍区、鞍旁及部分颅底病变已被广大神经外科医生所接纳和推崇。掌握鼻、鼻窦及颅底解剖结构是开展此类手术的前提。因为鼻腔、鼻窦的个体化差异很大，并且缺少明显而相对固定的解剖特征作为术中的导航的标杆，所以缺乏手术经验的医师在内镜下很容易“迷路”，可能会“误入”眼窝、前颅底，损伤颈内动脉、视神经等重要结构。所以掌握按部位的解剖结构，术前仔细浏览CT、MRI影像，做到心中有数，方能在术中胸有成竹。本文主要从CT的轴位、冠位和矢状位来寻找相关重要的解剖信息，帮助大家理解经鼻蝶入路相关的解剖结构。
本文引用2017年出版的《Endoscopic Sinonasal Dissecting Guide》一书中的相关影像资料，为了读者阅读方便，已将相关英文专业解剖词汇进行了翻译，但这块区域涉及耳鼻喉科、颌面外科的内容，如翻译有误，还望大家指正。
之所以选择CT影像介绍，也是为了贴近临床实践，为下一步将3D Slicer的应用作为铺垫。
颅底大体观
颅底上面观
由前至后有额骨眶部（紫红色），筛骨（灰色），蝶骨（红色），颞骨（黄色），顶骨（浅绿）以及枕骨（紫色）组成。由从底面看，可以看到颚骨（palatine bone）以及犁骨（vomer）
底面观
由从底面看，可以看到颚骨（palatine bone）以及犁骨（vomer）
CT影像上的相关解剖结构
（一）CT轴位
01
-
鼻柱（Collumella）
-
门齿孔（Incisive foramen）
-
上颌牙根（Maxillary tooth roots）
02
-
颚大（小）孔（Greater palatine foramen）
-
翼外肌（Lateral pterygoid muscle）
-
咽鼓管隆突（Torus tubarius）
-
罗森缪勒窝(Fossa of rosenmuller)
-
翼内肌（Medial pterygoid muscle）
03
- 眶下神经（Infraobital nerve）
- 鼻泪管（Nasolacrimal duct）
- 翼腭窝（Pterygopalatine fossa）
04
-
中鼻甲头端（Middle turbinate-head）
-
鼻骨（Nasal bone）
-
鼻泪管（Nasolacrimal duct）
-
上颌窦开口（Maxillary os）
-
蝶颚孔（Sphenopalatine foramen）
-
蝶骨吻部（Rostrum sphenoidale）
05
-
眶下裂（Inferior orbital fissure）
-
颈内动脉（Internal carotid A.）
-
斜坡（Clivus）
06
因蝶窦气化程度的不同，有些患者的视神经、颈内动脉表面骨质有些在蝶窦腔内是不连续的，CT读片时需要特别注意。上图左可见视神经管在蝶窦内不连续，上图右可见颈内动脉蝶窦内表面骨质缺失。
07
-
筛骨纸板（lamina papyracea）
-
筛骨筛板（Cribriform plate）
-
内直肌（Medial rectus）
-
视神经（optic nerve）
-
垂体窝（Hypophyseal fossa）
-
后床突（posterior clinoid process）
-
视神经颈内动脉隐窝（Opticocarotid recess）
（二）CT冠位
08
-
上矢状窦（Superior sagittal sinus）
-
额窦间隔（Intersinus septum）
09
约有1-7%的人是单侧额窦，约3-10%的人没有额窦，也有少数人有额窦间隔气房（Frontal intersinus cell）。
10
-
筛骨垂直板（Perpendicular plate of ethmoid bone）
-
鼻内瓣膜（Internal valve）
11
-
鸡冠（Crista galli）
-
中鼻甲（Middle turbinate）
-
泪管（lacrimal duct）
-
鼻嵴（Nasal crest）
-
额隐窝（Frontal recess）
12
鼻泪管气化（Pneumatized lacrimal）
13
-
嗅沟（olfactory fossa）
-
筛板（Cribriform plate）
-
筛骨小凹（Fovea ethmoidalis）
-
筛骨纸板（lamina papyracea）
-
钩突（Uncinate process）
-
眶下神经（Infraorbital nerve）
-
泪襞 (Hasner’s vavle, lacrimal fold)
14
筛顶凹陷不对称（Fovea asymmetry）
15
-
筛骨泡（Ethmoid bulla）
-
筛前动脉（Anterior ethmoid artery）
-
眼眶内侧壁（Medial floor of orbit）
-
内直肌（Medial rectus）
-
上颌窦开口（Maxillary os）
-
钩突（Uncinate）
-
筛泡上隐窝（Suprabullar recess）
16
-
眼球内直肌（Medial rectus muscle）
-
视神经（optic nerve）
-
前组筛窦（Anterior ethmoids）
-
后组筛窦（posterior ethmoids）
-
中鼻甲底板（Basal lamella of the middle turbinate）
17
-
后筛动脉（Posterior ethmoid artery）
-
上鼻甲（Superior turbinate）
-
上颌磨牙（Maxillary molar）
18
-
蝶骨平台（Planum sphenoidale）
-
上鼻道（Superior meatus）
-
后囟（Posterior fontanelle）
-
蝶筛隐窝（Sphenoethmoidal recess）
19
-
视神经（Optic nerve）
-
蝶颚孔（Sphenopalatine foramen）
-
颚大管翼颚管（Greater palatine canal）
-
筛骨嵴（Crista ethmoidalis）
20
-
圆孔（Foramen rotundum）
-
翼管（Vidian canal）
-
咽管（Pharyngeal canal）
-
前床突（Anterior clinoid process）
-
蝶窦间隔（Intersinus septum of sphenoid）
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蝶骨吻部/蝶嘴（Rostrum sphenoidale）
-
后鼻孔（Posterior choanea）
21
蝶骨气化
-
前床突气化（Pneumatized）
-
蝶筛气房（Sphenoethmoid cell）
-
蝶窦外侧隐窝气化（Pneumatized lateral sphenoid recess）
22
-
垂体窝（hypophyseal fossa）
-
后床突（Posterior clinoid process）
-
咽鼓管（Eustachian tube）
-
翼突内/外侧板（Medial and lateral pterygoid plates）
（三）CT矢状位
23
-
鼻泪管（Nasolacrimal duct）
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泪前嵴（Anterior lacrimal crest）
-
筛前动脉（Anterior ethmoid artery）
-
筛后动脉（Posterior ethmoid artery）
-
视神经（Optic N.）
-
蝶颚孔（Sphenopalatine foramen）
24
-
额骨鼻棘（Nasofrontal beak）
-
鼻丘（Agger Nasi）
-
额窦流出口（Frontal outflow）
-
筛泡上气房（Suprabullar ethmoid cells）
-
视神经（Optic nerve）
-
颈内动脉（Internal carotid artery）
-
钩突（Uncinate）
-
筛泡（Ethmoid bulla）
-
后组筛窦（posterior ethmoid）
25
-
I型额窦气房（Type I frontal cell）
-
筛前动脉位于筛泡顶部（Anterior ethmoid artery）
-
半月裂孔（Hiatus semolunaris）
-
蝶窦开口位于上鼻甲上内侧1cm以内（Sphenoid os）
26
-
鸡冠（Crista galli)
-
筛骨垂直板（Perpendicular plate of ethmoid）
-
犁骨（Vomer）
-
寰椎前弓（Anterior arch of atlas）
-
齿状突（Odontoid process）
蝶窦分型
因蝶窦气化程度的不同，它与蝶鞍的关系也随着发生变化，不同类型的蝶窦在术中需要磨除骨质的部分也不同。根据蝶窦与蝶鞍关系，蝶窦可大致分为三型: A.后蝶鞍型（postsella）；B.蝶鞍型（sella）；C.前蝶鞍型（presella）。以上这三型在三维图像上观看更加直观且已于区分。
经鼻蝶手术对术前影像有其要求，CT需要轴位、冠位及矢状位才能提供相应的解剖细节。可能很多人看完CT的冠位、轴位及矢状位图像后，并不能在脑海中构筑三维解剖影像。原因有二：一该部位解剖复杂，二缺乏长时间积累和实践。国内外有学者报道，借助CT工作站的影像软件或神经导航软件，使该区域影像三维可视化，提供直观的术前影像指导，能提高手术的效率和安全性。但该技术需要依托CT工作站，受时间和空间限制，不能移动、交互性差。而3D slicer可以很方便地实现三维可视化，并有低成本、交互性强、便捷的等优点。
下一篇我们会讲如何利用3DSlicer来实现CTVE（仿真内镜技术），并融合CT和MRI影像，对该区域的解剖进行三维可视化探索。请大家关注“3DSlicer社区“公众号下一期推文。
文章作者：束旭俊 解放军第82医院 神经外科
文章编审：曹玉福 鹤岗市人民医院 神经外科
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