作者：曹玉福 鹤岗市人民医院神经外科
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经额丘脑血肿软通道置管引流手术，利用角度转化法定位，应用3DSlicer来验证此定位方法是否合理，发现存在一定的误差，本文只讨论文章中定位方法产生误差的原因以及解决方案。其他详见文章：丘脑出血经额钻孔引流术。
01. 拟经额行丘脑血肿软通道置管引流术。
02. 贴Mark复查CT（标准OM线扫描）后选取血肿最大层面，进行如下标记及计算。AP：矢状位正中线；M：血肿中心点；T1T2：经过M点垂直于AP；F：额部穿刺点；B：拟置入引流管头端位置。
03. 角度转化如下图所见，先根据Mark点在头皮上标记出血肿最大层面，依次标记出正中矢状线、AF（弦长），标记出M2（依据AM2=AM1，AM2为弦长），连接FM2。
04. 如下图：冠状面、矢状面、横断面三个平面互相垂直，使其相交于M1（血肿中心点），M1在三个平面的体表投影点分别为：左颞为T1，右颞为T2，额部为A，顶部为O。
05. 经过F、O、M1三点做出平面FOM1（粉红色），此平面一定垂直于横断面，穿刺路径FM1（位于FB上）一定在横断面和FOM1（粉红色）平面的相交线上。
06. 经过A点在正中矢状面上画出AM2（弦长），使AM2=AM1（M2与03图头皮上标记点M2对应）。在3DSlicer中应用Curve Maker模块测量AM1和AM2的数值，误差在0.1mm以内。
07. M2点并没有与血肿中心点的顶部投影点O重合，以此验证之前应用的角度转化法是有误差的。
08. 解决方案：测量出AO的弧线距离，再连接FO，即可确定穿刺角度和穿刺方向。下图中从左至右依次为横断位（轴位）、矢状位、冠状位。
09. Markups模块标记：对AO弧线进行标记，详见之前系列教程文章（文末附链接）。
10. Curve Maker模块测量：测量AO弧线长度为128.54mm，以此确定O点位置。
11. 穿刺深度：利用直尺工具测量穿刺深度为107mm。
12. AO的简略估算法：如果没有条件应用软件进行测量，有一个简略的方法去估算AO的弦长，AM可以从CT胶片上进行测量，MO距离为血肿最大层面到达顶部的距离，根据CT层距及层面数可以进行估算，如果没有定位片会有一定误差（具体计算方法请参照上篇定位文章），之后根据勾股定理可以计算出AO的长度。
小 结
三脑室旁中心型丘脑血肿虽然量不多，但对三脑室持续压迫使其移位变形，单纯脑室额角钻孔引流虽然可以缓解急性脑积水导致的颅高压，但短时间内不容易达到畅通三脑室的目的，由于此部位毗邻内囊，开颅血肿清除及经颞穿刺并不是最佳方案，微创软通道经额置管引流很好的解决了这个问题。依据立体定向的原理，穿刺点F原则上可以选取额颞顶头皮上任何一个点，通过调整方向角度到达血肿中心点。需要注意的是选择穿刺点的时候要兼顾如下几方面因素：① 避开额窦； ② 避开重要结构（矢状窦、冠状缝附近皮层粗大引流静脉等）；③ 穿刺路径避开内囊等重要结构。④ 两侧都可以选择时，除左利手患者尽量选择右侧。应用3D Slicer进行定位不仅可以减少误差，更可以方便计算穿刺角度，更多定位文章请关注脑出血系列专题文章。
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致谢：衷心感谢孙宗汉医生对文章提出修改意见。
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