作者：吴阳 民权县人民医院神经外科
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编者按：脑出血穿刺引流或血肿清除术往往需要知道血肿在体表的投影，之后再找出血肿投影的中心点。血肿中心点在颞部体表投影应用3DSlicer非常容易实现，比血肿体表投影更简洁方便，实际使用过程中也不需要投影仪等设备。本文所用的定位法也是编者一直在使用的方法，姑且就叫做坐标定位法吧，如果您对本定位法有更好的建议请在文末留言。
45岁男患，因右侧肢体无力、言语不清4小时余入院，意识障碍进行性加重。查体：浅昏迷状态，GCS评分8分，双侧瞳孔正大等圆，对光反射迟钝，右侧肢体刺痛无反应，右侧巴氏征阳性。
1、入院时CT：多田公式计算血肿量约为16ml。
2、病情变化后CT复查：第3天GCS评分6分，CT复查可见血肿周围水肿明显。
3、多田公式计算血肿量：CT室测量血肿最大层面为41.1mm×35.0mm，层厚为5mm，多田公式计算血肿约32ml。（编者按：此例患者应用多田公式计算血肿量数值偏大，应用3DSlicer计算血肿量应更真实，但因原始数据遗失无法进行计算。）
4、血肿建模：CT室刻录数据光盘，在3D slicer中调整为标准OM基线，去除背板，血肿建模。
5、计算血肿最大层面与OM基线层面的垂直距离（垂直坐标）：绿色箭头所指OM线层面S=–27.473mm，血肿最大层面S=13.527mm，两层面之间的距离计算：13.527-（-27.473）=41mm。
6、计算冠状位外耳道层面与血肿最大层面的水平距离（水平坐标）：红色箭头所指外耳道层面A=8.016，血肿最大层面A=32.016。两层面之间距离：32.016-8.016=24mm。
7、血肿中心点体表投影坐标：3DSlicer中重建的冠状面与轴位层面是互相垂直的，颞部外耳道附近头皮看做平面，并假设外耳道为坐标原点，则由上两图计算结果可知血肿中心点的体表投影（红色原点）的空间坐标为：（-24mm，41mm）。
8、头颅建模模拟开骨窗：选取矢状位的二维片，应用剪刀工具沿着血肿边缘剪切颅骨，即可见左侧视图时血肿的形态。
9、模拟穿刺：应用Curve Maker模块模拟引流管并可计算穿刺深度。
10、头皮标记：拟行软通道钻孔引流术。按照计算好的坐标数值在头皮上进行标记。这里将外耳道与血肿中心点的体表投影假设为在一个平行于矢状面的平面上。
11、软通道钻孔引流术：术中穿刺抽出血肿约12ml，术后血肿腔注入尿激酶。
12、生命体征对比：术后血压明显稳定。
13、术后第二天CT复查：引流管位置尚满意，血肿大部分引出。
3D Slicer 是一款开源免费的多平台影像处理软件，医学影像三维可视化是大势所趋，我科在学习了各位老师分享的教程后惊叹不已，受益匪浅！本例脑出血虽然血肿小于30ml，但临床症状明显，加之周围水肿进一步加重病情，微创穿刺治疗最大程度减少血肿对脑组织的损伤，缩短病程，有利于病人恢复，以上仅是对于脑出血术前规划的一点体会，不足之处还望大家批评指正。
致谢：衷心感谢霍贵通、束旭俊对本文的校对。
文章审校：曹玉福 鹤岗市人民医院神经外科
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