作者：于德君 辽宁省北票市二院
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经额穿刺治疗基底节区脑出血，为基层医院普遍开展，但如何精准将引流管置入血肿中理想位置，通常的做法是应用立体定向、导航等设备。但基层医院不具备条件的情况下，如何做到精确定位、准确穿刺还需要下一番功夫。作者利用3D Slicer软件辅助制定手术预案，术中利用自制简易导向仪置入引流管，达到精准穿刺，一次成功。文中所述为经验分享，只代表作者本人观点，不足之处望大家指正。
所需设备
电脑：64位操作系统，安装3D Slicer软件。
导向仪：自制简易导向装置。
激光器：带有水平仪的十字激光器，淘宝价格35元左右。
01. 急诊入院CT扫描。
02. 血肿建模后选取血肿中心位置，发现经额平行矢状线方向置入血肿中心位置并非最佳穿刺路径。
03. 穿刺路径的设定：最佳穿刺路径为中线旁开大于1.5cm并尽量沿着血肿长轴。选取血肿最大层面测算如下数据，F2为拟穿刺点，F4为引流管拟置入位置，F3、F6分别为F4在颞部和额部的体表投影点。可以在胶片上按照比例尺进行测算，为了保证数据的准确性，本例在3D Slicer软件上进行测量。细节详见脑出血经额手术定位法（一），文末有链接。
04. 根据计算结果在头皮上贴好Mark（电极片）。
05. 头部CT检查后导入数据到3DSlicer血肿建模后计算血肿体积为38.7ml。
06. 选取血肿最大层面，标记中线，F1位于额部正中，F2为设定的额部穿刺点，F4为拟置入的引流管头端位置，F3为F4的体表投影，F5为F3和F4连线与中线的交点。
07. F2、F3与术前标记的Mark基本相符。
08. 血肿建模，下图绿色为模拟的引流管，F2为穿刺点，F4为引流管头端拟到达的位置。
09. 轴位、矢状位及冠状位三者之间的关系是互相垂直的，F4为其交点，F4在额部、顶部、颞部的体表投影点分别为F6、F7、F3。
10. 参照图06进行头皮划线，先画出经过Mark F2和F3的连线，之后十字激光辅助画出经过F3且垂直于F2F3的线。
11. 标记所用带有水平仪的十字激光笔。
12. 标记出F7并将F2和F7连起来。
13. F2、F4、F7三点形成一个平面，而头皮所划F2和F7连线恰在这个平面上。
14. 头皮划线见下图。
15. 置入引流管方向指向血肿中的F4点，同时与F2-F3、F2-F7两条线平行。此例应用简易导向仪，长板和F1、F2、F3所在平面重合，短板和F2、F7、F4所在平面重合，引流管沿着长短板夹角置入到血肿中F4点位置。
16. 复查头部CT血肿及引流管建模所见，引流管位置良好。
17. 侧视图。
18. 前视图。
小 结
脑出血微创手术追求的目标：快速、简单、方便、精准。3DSlicer软件辅助相对于导航、立体定向设备而言简单方便，依靠自制简易导向仪使穿刺更精准，十字激光仪配合头皮划线操作更可减少误差。提醒大家注意的是此例患者引流管置入颅内部分为弯曲的，使得引流管很好的置入血肿的长轴，置入之前引流管内导丝提前做好弯曲，不推荐无经验者应用此方法，可以按照图06垂直置入引流管。
本例患者穿刺模拟图。
自制导向仪（专利归作者于德君医生所有）。
文章链接：
文章编审：曹玉福 鹤岗市人民医院神外三
衷心感谢谢国强、束旭俊、霍贵通等对文章提出修改意见并校对。
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