作者：曹玉福 鹤岗市人民医院神外三
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长期酗酒男性患者，显微镜下清除血肿量约70ml，其中液性成分呈牛奶样乳白色，临床罕见。本例患者应用到3D Slicer确认皮层切口位置（血肿离皮层最近处），作为制定手术入路的参考。
病情摘要
男性患者50岁，既往高血压病史，长期酗酒，每日半斤以上白酒。此次突发意识不清伴呕吐入院，查体：BP 180/102mmHg，P 56次/分。浅昏迷状态，双瞳等大同圆，右侧对光反应迟钝，右侧肢体刺痛可动，左侧肢体无反应。左侧巴彬斯基征阳性。
01. CT数据导入3D Slicer如下：
02. 血肿量计算：多田公式计算高密度部分为70.20ml。
03. 血肿内侧低密度及略高密度液平（黄箭头）影像考虑为血浆成分，血浆与血肿同样具有占位效应，计算血肿量时也应该加上这部分（术中证实为血浆），那实际出血量计算应为80ml以上。
04. 血肿建模（只对高密度部分建模）。
05. 建模后在Models中查看血肿量（未计算血浆部分）。
06. CT轴位片血肿离皮层最近处进行标记，在Volume Rendering中头皮表面可见粉红色标记点。
07. 根据标记点确定骨窗大概位置及设计头皮切口。
08. 在发际内设计头皮切口。
09. 磨钻钻1骨孔后铣刀铣下骨瓣，大小约4.0×5.0cm，本来骨瓣可以3.0cm或更小一些，但因顾虑凝血问题而适当扩大。
10. 切开硬脑膜，有乳白色牛奶样液体流出。
11. 剪开硬脑膜有更多的白色液体流出，附上一小段视频如下。
12. 硬脑膜剪开如下图（感谢陈晓雷教授分享此方法）。
13. 应用3.5mm吸引器轻柔吸除血肿，吸引器前端呈炮筒型，圆滑外观不易对脑组织造成副损伤。
14. 应用双极电凝代替脑压板牵开脑组织，可随意调节方向角度。
15. 遇有责任血管提起后间断小电流电凝数下即可。
16. 血肿清除完毕后升高收缩压至140～160mmHg，观察血肿腔如无活动性出血，填入氧化纤维素止血，脑组织塌陷良好。
17. 血肿腔留置F12硅胶引流管一根，深度4.0cm，皮下潜行穿出头皮，缝合硬脑膜并周边悬吊止血。
18. 钛板及钛钉固定骨瓣。
19. 骨膜及颞肌原位缝合固定，3-0可吸收线连续缝合皮下，皮钉钉合头皮。
20. 术后追加肌松药，镇痛镇静，继续呼吸机辅助呼吸4小时后逐渐脱机，复查头部CT，受压脑室复原，中线移位改善。
21. 术后第2天患者意识清，左侧肢体肌力由0级恢复到3级以上。
小 结
患者因长期饮酒，血液呈乳糜血，导致备红细胞血交叉配型失败，但不影响备血浆。考虑到患者长期酗酒，乙肝病史，凝血酶原时间延长。术前及术中均肌注了维生素K1 10mg，麻醉后又输注了新鲜冰冻血浆400ml，术中无明显止血困难。切开硬脑膜后有乳白色液体流出，分析应为脑出血后乳糜样血浆分离出来，CT片位于血肿内侧的低密度及略高密度液平即是。乳糜血（俗称“牛奶血”），就是“泛着浮油的血”或称为“脂肪血”，因为血液里面脂肪含量太高，所以血浆呈乳白色或混浊状。该患者很少食肉，甘油三酯化验5.7mmol/L，可能与长期酗酒刺激肝脏合成更多内源性甘油三酯相关。
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