没有导航或立体定向的情况下，应用3D Slicer对脑出血进行体表定位非常直观和简单，但很多情况下不具备条件，没有CT数据只有胶片等情况下，就需要另想办法，以脑出血系列专题02中的病人为例进行讲解，这种方法用了20多年，直至近日才知道叫做弦长定位法【1】，详细内容请参照佘晓春主任的颅内血肿微创穿刺清除术的弦长定位法。
01. CT读片：胶片为非标准的OM线，红色字体为定义的胶片序号，需要明确层距（注：部分医院同一CT片层距不一致，需要根据数值进行计算）。
02. 确立基线：确立基线层面为经过右侧眼球晶状体的第6层面，与右侧外耳道的间距为5（6-1）层，层距为5mm，间距则为25mm。
03. 标记基线：因CT扫描非标准的OM线（听眦线、又称眶耳线），需人为确定一条基线，由上图可知外耳道至基线层面的垂直距离为25mm，龙胆紫画出经过眼球晶状体与外耳道上方25mm处的连线。外耳道与基线的垂直距离为25mm，划线时最好应用直角三角板配合画出。
04. 确立血肿最大层面：计算血肿最大层面（第11层）与基线层面（第6层）的层距为25mm，计算公式为（11-6）×5mm。
05. 血肿最大层面标记：基线上方25mm画一条平行线，即是血肿最大层面体表投影线。
06. 数据测量：在医众影像（医院统一安装的商业软件）上根据血肿最大层面（第11层）CT影像进行如下标记：AP为中线，血肿中心点B（Blood）的颞部体表投影位置T（Temporal），额部中心点位置A（Ahead），测量AT直线距离为115mm，血肿中心点B到中线M（Middle）距离BM=30mm。没有条件应用软件计算就只能根据胶片进行测量并按照比例计算了。
07. 头皮标记：根据上图得知AT=115mm（弦长），T（Temporal）就是血肿中心点B（Blood）在颞部的体表投影点，用龙胆紫进行标记。所用的测距工具为数显游标卡尺。
08. 手术切口标记：中线旁开3.0cm发际内纵行切口长度6cm，手术切口前后范围可设定在冠状缝前方，额窦之后的任意位置，一般选择发迹内。用龙胆紫画出切口中心点F（Forehead），根据大多数病例的经验，F点的位置就是脑室钻孔引流略靠外侧的位置。
09. 穿刺路径：龙胆紫标记出FT的连线即是额部穿刺时需要指向的方向。
10. 手术切口：中线旁开大约3.0cm，发迹内纵形直切口6.0cm。
11. 球囊导管穿刺时平行于矢状线，指向颞部投影点T。
12. 内镜下清除血肿手术过程，详见脑出血系列专题02（文末附链接）。
13. 术后CT复查。
小 结
对于经额基底节血肿清除术而言，头皮切口的位置基本是固定的，中线旁开大约3.0cm，发迹内的纵形直切口5～6cm，对于发迹高的患者，可以选择常规脑室额角引流位置，只是中线旁开区别。优点是平行于矢状面不易偏离方向，缺点是位置较深。也有选择额中回入路的，各有优缺点，另文介绍。如果应用3D Slicer调正OM基线后再进行数据测量将会更方便，同时也可以进行血肿体表投影，具体方法请继续关注脑出血系列专题文章。至于穿刺的深度（FB）的计算方法是：FB2=FT2–BT2，图9用游标卡尺或者圆规直尺等在头皮上测量FT的直线距离，图6测量BT的直线距离，FBT组成一个直角三角形，用勾股定理计算即可。原理可参见下图及视频进行理解，区别是血肿为左侧。
说明：FB为额部头皮穿刺点到血肿中心点的距离，钻孔置管的时候习惯上将引流管置入血肿的底部，那置入深度就是FB+1/2血肿高度。
暂无评论内容