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3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

作者:袁饶饶 南昌大学第二附属医院神经外科

指导:张焱(副教授、硕导,南昌大学第二附属医院), 祝新根(教授、博导,南昌大学第二附属医院)。

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3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

 小脑血肿不同于幕上血肿,血肿位置较深,体积也相对较小,手术显露相对困难,现分享2例小脑血肿内镜下清除病例,均使用3D Slicer辅助制定手术策略。

Case 1  

病情简介74岁男性,突发意识不清1小时入院。查体:嗜睡,GCS 评分10分(E2V2M6),双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏。颈软,双侧巴彬斯基征阳性。既往有高血压、脑梗死病史。

图01

入院CT:右侧小脑出血破入四脑室,幕上脑室不大。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图02

术前头皮贴Marker后行颅脑CT扫描。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图03

数据导入3D Slicer软件,建模并计算血肿量约14.53ml。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图04

利用3D Slicer重建头颅、血肿及体表Marker(蓝色),设计枕外隆凸(黄色)下2cm,中线右侧旁开2.5cm为皮层穿刺点位置(红色),利用软件测量血肿距皮层穿刺点距离及鞘管置入角度。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图05

患者俯卧位,头架固定头部,标画正中线及上项线。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图06

利用投影仪将血肿投影到头皮上,电极建模(蓝色)尽量对齐头皮粘贴的电极片,标画血肿位置,设计手术切口,模拟穿刺方向。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图07

铣下直径约2.5cm骨瓣,十字切开硬膜,穿刺血肿一次成功,置入内镜鞘管至血肿腔,深度为4.5cm。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图08

在内镜下轻柔吸除血肿。不断调整鞘管方向,反复用生理盐水冲洗术区。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图09

术毕血肿腔留置引流管一根,皮下潜行穿出。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图10

术后第1天复查颅脑CT显示血肿清除满意。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图11

术后3D Slicer计算残留血肿量约1.92ml。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图12

术后第4天复查CT残留血肿已经消失。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图13

术后第4天患者意识清楚,能够按吩咐动作,GCS评分15分。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例


Case 2   

病情简介81岁女性,突发意识不清4小时入院。查体:GCS评分9分(E2V3M4),双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射迟钝,四肢肌张力正常,刺痛肢体躲避。既往有“高血压”病史40余年,入院血压217/112mmHg;10年前有“脑出血”病史;患有“尿毒症”并行血液透析治疗半年;“糖尿病”病史10余年,血糖控制不详;30年前行“胆囊摘除术”。

图01

入院头颅CT:小脑出血破入四脑室,脑干受压,幕上脑室扩张。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图02

术前Marker标记行颅脑CT扫描,红圈标记的Marker为设计好的穿刺点(枕外隆凸下2cm,中线向右旁开2.5cm)。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图03

数据导入3DSlicer软件三维重建计算血肿量约30.295ml。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图04

术前定位,3D Slicer重建头颅、血肿、Marker及鞘管穿刺通道。蓝色标志物为电极片(Marker),深蓝色模拟鞘管。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图05

患者侧俯卧位,手术视角进行投影操作,投影仪显示血肿体表投影和模拟穿刺方向并描记。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图06

在头皮上进行如下标记:拟定手术直切口(红实线)、术中改变术式转开颅延长切口(红虚线)、枕外隆凸(黄点)、上项线(绿线)、术者视角时血肿体表投影范围(甲紫不规则圆形标记)。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图07

铣刀铣下直径约2.5cm骨瓣。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图08

十字切开硬膜,按照规划好的皮层穿刺点位置顺利置入内镜鞘管,深度为4.1cm到达血肿腔,一次成功,在内镜下轻柔吸除血肿。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图09

清除血肿后血肿腔速即纱止血,留置引流管一根皮下潜行穿出。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图10

术后第一天复查CT情况。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图11

术后3D Slicer三维重建计算术后残余血肿量为9.054ml。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

图12

术后第五天复查,残余血肿吸收,幕上脑积水未进一步加重。

3D Slicer辅助制定小脑血肿内镜清除手术策略2例

点 评

体表Marker+3DSlicer+投影仪定位法对幕上浅表肿瘤、颅内较大的血肿特别实用,但对于颅内深部及后颅窝病变定位时需要注意以下一些可能造成误差的因素,比如:投影仪的投影方式、投影方向角度、患者的体位、头颅的弧度、Marker的位置、数量及间距等。小脑血肿的手术入路相对固定,完全可以依照解剖标志进行定位。对于有经验医师此定位方法的优势显然不是定位骨窗的位置,从术者的视角去判断血肿的范围而明确皮层穿刺点的位置和指引鞘管置入的方向是此定位方法的优点,临床上可以借鉴。第一例病人Marker没有遵循病灶周围粘贴的原则,对位欠佳。第二例做了改进,Marker贴合度明显好转。两例高龄患者经过内镜手术的治疗得到良好的康复,除了术者的高超技艺外,术前手术方案的制定也很重要,3DSlicer对指导手术起到了一定的作用。

文章审校:曹玉福 鹤岗市人民医院

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