不一般的“头皮肿物”3例

作者贵通  邢台市第九医院

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导言  

今天回顾的三个病例均以“头皮肿物”入院,病灶均涉及到颅骨,术前、术后影像数据均应用3D Slicer软件进行了处理用以协助诊断、手术规划及手术前后效果对比,个人觉得有一定借鉴意义,所以和大家分享一下(说明:这几个病例术者不是我,我只是摄影师)。

病例一  头皮血肿骨化

病情简介:男性,17岁,幼时头部外伤顶部头皮肿胀隆起,1个月后隆起处逐渐变硬,10余年来未处理,今日患者就诊我科,为了美观要求手术治疗。根据病史推测幼时外伤导致骨膜下血肿。

图-01

不一般的“头皮肿物”3例

将头颅CT扫描DICOM数据导入3D Slicer软件,重建颅骨三维模型,红色箭头所指为骨化灶(上图分别为轴位、矢状位、冠状位和三维视窗)。

图-02

不一般的“头皮肿物”3例

入院后制定手术方案:拟全麻下拟行血肿骨化灶切除,保留颅骨内板。术前利用3D Slicer软件的Segment Editor模块重建骨化区域模型,模拟手术切除范围(箭头所指红色区域是拟切除骨化灶范围)。

图-03

不一般的“头皮肿物”3例

手术切口:头皮隆起处直切口。

图-04

不一般的“头皮肿物”3例

周边充分暴露至正常颅骨,完整显露骨化灶。

图-05

不一般的“头皮肿物”3例

有了金刚钻,处理这坚硬的骨化灶就不在话下了,分分钟就搞成这个样子了。

图-06

不一般的“头皮肿物”3例

改用西瓜头磨钻继续磨除骨化灶,这硬骨头就瞬间灰飞烟灭。

图-07

不一般的“头皮肿物”3例

金刚砂磨钻继续打磨,局部颅骨秒变平整光滑。磨钻的高温还可以止血,感觉颅骨处理满意后,冲洗术野,缝合头皮切口,皮下放置引流管并接负压吸引装置(一次性胃肠减压器),以防止术后皮下积液。

图-08

不一般的“头皮肿物”3例

术后重建三维颅骨模型,可见骨化灶(红色箭头所指)切除满意,与正常颅骨边缘过渡光滑。

图-09

不一般的“头皮肿物”3例

术后重建三维颅骨模型。

图-10

不一般的“头皮肿物”3例

把术前、术后CT数据进行融合并重建术后颅骨三维模型,通过对比可知预切除范围与真实切除范围一致(白色箭头所指为引流管)。

图-11

不一般的“头皮肿物”3例

术后病理诊断:骨组织及增生纤维血管组织,符合血肿骨化特点

病例二  头皮表皮样囊肿

病情简介:患儿男性,7岁,发现左前额头皮肿物1年余入院。诊断头皮肿物(倾向表皮样囊肿)。拟行肿物切除,因局部颅骨受肿物侵蚀凹凸不平需要修整,故收入院治疗。

图-01

不一般的“头皮肿物”3例

正侧位颅骨平片可以见肿物下方颅骨局部受到侵蚀(红色箭头)。

图-02

不一般的“头皮肿物”3例

磁共振可见头皮下脂质信号(红色箭头所示)。(说明:患者头皮肿物触诊较软,加之颅骨平片显示有颅骨缺损,不能除外颅内外沟通的血管畸形,故有必要行磁共振检查)

图03

不一般的“头皮肿物”3例

术前CT数据应用3D Slicer软件重建颅骨和肿物(红色箭头)。

图04

不一般的“头皮肿物”3例

三维重建以显示肿物和颅骨关系(红色箭头)。

图05

不一般的“头皮肿物”3例

可见颅骨被肿物侵蚀破坏,部分骨缘锐利(红色箭头)。

图06

不一般的“头皮肿物”3例

手术切口,头皮局部隆起处纵形直切口。

图07

不一般的“头皮肿物”3例

切开头皮暴露肿物,包膜很薄,分离时破损露出豆渣样物质。

图08

不一般的“头皮肿物”3例

完整切除囊肿包膜及内容物,可见颅骨压迹较深,局部边缘锐利隆起。

图09

不一般的“头皮肿物”3例

用金刚砂钻头打磨锐利的颅骨边缘使之变得光滑平整。

图10

不一般的“头皮肿物”3例

大体肿物标本:豆腐渣样物质为主。

图11

不一般的“头皮肿物”3例

术后病理结果:表皮样囊肿并炎症反应改变。

图12

不一般的“头皮肿物”3例

术后颅骨三维重建,虽局部颅骨有缺损,但是弧度比较顺滑。

病例三  头皮表皮样囊肿

病情简介:患儿女,5岁半。出生后发现头皮肿物5年半。查体:额部头皮肿物3cm大小,位于冠状缝和矢状缝交汇处,质软。头颅CT可见肿物下方颅骨缺损。应用3D Slicer颅骨三维重建发现缺损处非常光滑,考虑长期受压导致,颅骨缺损处毗邻中线矢状窦,行MRV检查未见异常。

图-01

不一般的“头皮肿物”3例

利用3D Slicer导入头颅CT,VR重建头颅模型可见头发下隆起的头皮肿物(红色箭头)。

图-02

不一般的“头皮肿物”3例

利用3D Slicer软件的Segement  Editor模块对导入的头颅CT数据重建颅骨和肿物模型(红色箭头)。

图-03

不一般的“头皮肿物”3例

利用3D Slicer软件将导入的MRV数据和CT数据融合,在Segement  Editor模块下重建头皮肿物、颅骨和静脉窦(上面观)。

图-04

不一般的“头皮肿物”3例

Segement  Editor模块下重建头皮肿物、颅骨和静脉窦(侧面观)

图-05

不一般的“头皮肿物”3例

静脉窦和肿物关系(上面观)。

图-06

不一般的“头皮肿物”3例

肿物和静脉窦关系,静脉窦轻度受压(侧面观)。

图-07

不一般的“头皮肿物”3例

切除肿物后,可见光滑规则的颅骨压迹和缺损。

图-08

不一般的“头皮肿物”3例

手术切口,仍然是头皮局部隆起处直切口。

图-09

不一般的“头皮肿物”3例

充分暴露肿物。

图-10

不一般的“头皮肿物”3例

包膜外完整切除肿物,颅骨缺损处切勿损伤硬膜及矢状窦。针状单极是不错的选择。

图-11

不一般的“头皮肿物”3例

肿物完整切除,可见局部颅骨压迹、颅骨缺损及下方的硬膜(白色箭头)、矢状缝和冠状缝(蓝色箭头)。

图-12

不一般的“头皮肿物”3例

切除的肿物标本,可见包膜完整。术后病理结果为表皮样囊肿。

图-13

不一般的“头皮肿物”3例

病理结果:表皮样囊肿伴局灶巨细胞反应。

小 结

三个病例回顾完毕,3D Slicer软件不仅可以协助诊断、制定手术方案、模拟和指导手术过程、直观对比手术效果,还可以立体的显示病灶和周围组织关系,很适合做一些病例讨论和开展教学工作。头皮血肿的骨化常见为骨膜下血肿,如果血肿比较大,且在2周内无法吸收,为避免血肿骨化带来的不利后果,建议尽早处理(了解详细内容请点击下面阅读原文)。对于先天性的表皮样囊肿,鉴别诊断有脑膜膨出、皮脂腺囊肿等。根据病史、查体基本能够诊断,头颅CT有助于明确颅骨受累情况,而头颅MRI能提供更多的信息以明确肿物的性质。

文章审校:曹玉福 鹤岗市人民医院

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