3D Slicer辅助定位脑内海绵状血管瘤1例

导言  

病例简介  

患者女，21岁，主因“间断抽搐2次”入院。查体无阳性体征，辅助检查：外院2小时脑电图和24小时脑电图均未见明显异常。外院颅脑MRI提示左顶叶异常信号影。入院诊断：1.颅内占位性质待定：海绵状血管瘤？2.继发性癫痫。

入院完善增强MRI、MRV、CTA如1-6图。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

术前根据影像资料利用3D Slicer软件进行肿瘤和Marker重建，手术当日利用增强现实技术准确定位，并利用术中超声进一步验证，见图7-14。

图7

图8

图9

图10

图11

图12

图13

图14

手术操作过程详见手术视频。

对于脑出血、肿瘤等病人，在相关术前检查中将所需要Marker标记在适当位置，利用3D Slicer软件进行重建后应用增强现实技术能够精确定位，减少创伤，从而更好的达到微创神经外科的要求。并且利用3D Slicer软件将病人的MRV、CTA等资料进行VR重建（如图7、图8），可以帮助术者全方位了解病变的动脉供应和静脉引流情况，对手术的顺利进行有一定帮助。

点评 

体表Marker+3DSlicer+投影仪定位法对幕上浅表肿瘤、颅内较大的血肿特别实用，但对于颅内深部较小的病变，定位时需要注意以下一些可能造成误差的因素，比如：投影仪的投影方式、投影方向角度、患者的体位、头颅的弧度、Marker的数量和间距等。对于CM这种体积较小的脑实质内病变，定位上稍有差池就会“失之毫米，谬以厘米”。CM手术往往通过“窄而长”的Surgical Corridor完成对CM游离和切除。这种手术方式决定了手术的骨窗要小，避开功能区后皮层到CM的直线距离要最短。如有神经导航的帮助，可以做出最佳决策。但没有导航的情况下，单依据MRI影像来决定手术入路的话，需要术中依靠脑回、皮层血管等解剖结构来辅助定位（图9），所以往往会选择将骨瓣开大一些，脑组织分离更广泛一些，来弥补潜在的风险，比如：定位偏差、CM显露不佳、术中过度牵拉等情况。

本例利用3D Slicer和术中超声组合实现了微侵袭效果。首先，体表Marker+3DSlicer+投影定位法能很方便、直观的锁定病变在体表的投影位置，使切口设计更合理，骨窗也可开得较小，减少了脑外的创伤；其次，在已显露的脑表面用超声来探测CM位置，可通过调整探头方向来选择最短的显露路径，减少了手术对CM都周围脑组织的侵扰。综上所诉，3D Slicer可以和其他设备联合，进行优势互补，使手术变得更加便捷、安全。更多3D Slicer临床价值还有待于大家在实践中发掘。

致谢 衷心感谢谢国强、束旭俊、霍贵通、彭逸龙、姜亦坤、罗帷的中肯意见和经验分享，感谢束旭俊的点评。

编辑  曹玉福 鹤岗市人民医院神经外科

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