3D Slicer辅助定位脑内海绵状血管瘤1例

作者霍显浩 宁夏医科大学总医院神经外科

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导言  

颅内海绵状血管瘤(CM)在人群中的实际发病率为0.4%~0.8%,临床上常表现为脑内出血和癫痫发作,进而引起神经功能缺失,甚至危及生命。手术切除是目前CM最佳的根治方法。病灶最常见于大脑和小脑半球,亦可见于脑干、脑室、海绵窦、眶内等部位,病灶偏小的海绵状血管瘤往往需要神经导航系统进行定位,但限于每个医院的医疗资源不同,没有导航的医院也可以应用术中超声进行定位,但前提是骨窗应该定位准确。本例病人术前通过3D Slicer进行病灶体表投影确定骨窗范围及病灶位置,术中应用超声定位,验证了3D Slicer结果准确无误。

病例简介  

患者女,21岁,主因“间断抽搐2次”入院。查体无阳性体征,辅助检查:外院2小时脑电图和24小时脑电图均未见明显异常。外院颅脑MRI提示左顶叶异常信号影。入院诊断:1.颅内占位性质待定:海绵状血管瘤?2.继发性癫痫。

入院完善增强MRI、MRV、CTA如1-6图。

图1

3D Slicer辅助定位脑内海绵状血管瘤1例

图2

3D Slicer辅助定位脑内海绵状血管瘤1例

图3

3D Slicer辅助定位脑内海绵状血管瘤1例

图4

3D Slicer辅助定位脑内海绵状血管瘤1例

图5

3D Slicer辅助定位脑内海绵状血管瘤1例

图6

3D Slicer辅助定位脑内海绵状血管瘤1例

术前根据影像资料利用3D Slicer软件进行肿瘤和Marker重建,手术当日利用增强现实技术准确定位,并利用术中超声进一步验证,见图7-14。

图7

3D Slicer辅助定位脑内海绵状血管瘤1例

图8

3D Slicer辅助定位脑内海绵状血管瘤1例

图9

3D Slicer辅助定位脑内海绵状血管瘤1例

图10

3D Slicer辅助定位脑内海绵状血管瘤1例

图11

3D Slicer辅助定位脑内海绵状血管瘤1例

图12

3D Slicer辅助定位脑内海绵状血管瘤1例

图13

3D Slicer辅助定位脑内海绵状血管瘤1例图143D Slicer辅助定位脑内海绵状血管瘤1例

手术操作过程详见手术视频。

对于脑出血、肿瘤等病人,在相关术前检查中将所需要Marker标记在适当位置,利用3D Slicer软件进行重建后应用增强现实技术能够精确定位,减少创伤,从而更好的达到微创神经外科的要求。并且利用3D Slicer软件将病人的MRV、CTA等资料进行VR重建(如图7、图8),可以帮助术者全方位了解病变的动脉供应和静脉引流情况,对手术的顺利进行有一定帮助。

点评 

体表Marker+3DSlicer+投影仪定位法对幕上浅表肿瘤、颅内较大的血肿特别实用,但对于颅内深部较小的病变,定位时需要注意以下一些可能造成误差的因素,比如:投影仪的投影方式、投影方向角度、患者的体位、头颅的弧度、Marker的数量和间距等。对于CM这种体积较小的脑实质内病变,定位上稍有差池就会“失之毫米,谬以厘米”。CM手术往往通过“窄而长”的Surgical Corridor完成对CM游离和切除。这种手术方式决定了手术的骨窗要小,避开功能区后皮层到CM的直线距离要最短。如有神经导航的帮助,可以做出最佳决策。但没有导航的情况下,单依据MRI影像来决定手术入路的话,需要术中依靠脑回、皮层血管等解剖结构来辅助定位(图9),所以往往会选择将骨瓣开大一些,脑组织分离更广泛一些,来弥补潜在的风险,比如:定位偏差、CM显露不佳、术中过度牵拉等情况。

本例利用3D Slicer和术中超声组合实现了微侵袭效果。首先,体表Marker+3DSlicer+投影定位法能很方便、直观的锁定病变在体表的投影位置,使切口设计更合理,骨窗也可开得较小,减少了脑外的创伤;其次,在已显露的脑表面用超声来探测CM位置,可通过调整探头方向来选择最短的显露路径,减少了手术对CM都周围脑组织的侵扰。综上所诉,3D Slicer可以和其他设备联合,进行优势互补,使手术变得更加便捷、安全。更多3D Slicer临床价值还有待于大家在实践中发掘。

致谢 衷心感谢谢国强束旭俊霍贵通彭逸龙姜亦坤罗帷的中肯意见和经验分享,感谢束旭俊的点评。

编辑  曹玉福 鹤岗市人民医院神经外科

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