作者： 姜亦坤 抚松县人民医院神经外科
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导言
脑出血的精确定位是颅内血肿穿刺引流术的关键所在。目前定位方式有很多种，借助一些仪器，设备都能够达到精确穿刺的目的，但是作为基层医院的我们，没有经济实力去购买那些对于我们来说比较昂贵的设备。所以我一直在寻找一种准确，安全并且廉价的技术手段去实现精确定位。于2017年5月，我有幸加入了3D Slicer中国社区，成为其中的一名学员，能够在曹玉福主任、束旭俊主任的帮助下学习3D Slicer技术。目前已经应用于临床，下面向大家汇报3D Slicer 增强现实体表投影辅助高血压脑出血血肿硬通道穿刺碎吸手术2例。
病例1：患者男，82岁。家属发现患者意识不清2小时入院。既往高血压病史10余年，平素未系统控制血压。脑出血病史6年，硬通道穿刺血肿碎吸术后6年。查体：患者处于昏迷状态，GCS评分：E1V1M2。双侧瞳孔等大、同圆，直径约3.0mm。对光反射灵敏。四肢肌张力高。
入院时头颅CT
术前CT数据导入Slicer软件中，计算血肿体积约47.4毫升。
术前定位，蓝色的是头皮定位标记物（电极片）
血肿三维重建，与标记物的关系
术前定位穿刺点
在手术室，利用投影仪对血肿进行体表定位
红色激光辅助穿刺，硬通道血肿穿刺成功
术后第一天复查头颅CT
术后一天，血肿slicer重建及通道位置
术后第1天情况：GCS评分8分（E2V2M4）。术后血肿剩余量约10毫升，拔针。
病例2：患者男，67岁。因疝修补术后2小时突发意识不清30分钟转入我科。既往否认高血压病史。查体：患者处于昏迷状态，GCS评分6分（E1V1M4）。双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。
入院时头颅CT
术前CT数据导入Slicer软件中，计算血肿体积约75.1毫升。
三维重建血肿（红色）和体表标记物（绿色）
术前投影仪辅助定位，血肿左颞侧投影
血肿顶部体表投影
术后第一天复查颅脑
术后头颅三维重建，Slicer软件计算血肿剩余量约38毫升。
术后第60小时复查头颅CT片。全程尿激酶溶解加体位引流，未抽吸。患者神志清楚，左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力2级，右下肢肌力0级，肌张力正常。
小结
以上2个病例有几点值得探讨。第一、血肿穿刺靶点定位的问题。在CT断层扫描下寻找到的最大层面，并非一定是血肿的真实最大层面，这与患者扫描时的头位相关。通过术前Sliscer血肿建模发现，2个病例CT平扫下拟定穿刺靶点并非真实血肿中心点。如果选用CT定位，建议同时进行冠状位扫描。能提高穿刺靶点的准确度。第二、病例1中穿刺位点偏向血肿后方的问题。这是由多方面原因造成，具体分析如下：（1）CT定位预设穿刺靶点位于血肿真实中心前方，穿刺时角度有意向后方偏移；（2）患者仰卧位，电钻需保持水平钻孔，即使有激光导辅助，因重力、操作等因素，使得穿刺角度存在一定误差。如果患者侧卧位，矢状面与地面平行，电钻进针角度垂直于地面，可减少误差；（3）存在个人主观因素，因偏差在所难免，所以最好偏向枕侧，位于血肿底部。在重力作用下，对血肿的引流也会有一定帮助。第三、术后三维重建的作用。通过术后三维重建血肿及穿刺针，可以明确血肿与穿刺针尖的具体位置关系。方便调整下一步治疗方案。第四、穿刺入路的选择的问题。硬通道穿刺相对于软通道，有密闭性、稳定性好，不易脱出血肿腔、操作简易、可冲洗等优点。病例1中患者颅内血肿形态规则。应用硬通道经颞穿刺更适合。病例2中患者虽然CT平扫显示血肿形态细长，但通过Slicer重建中不难看到，血肿延长轴看主要还是集中在枕侧，额侧血肿量相对较少，考虑经颞穿刺靶心后，通过重力作用，额部血肿依然会得到充分引流。经额部穿刺入路有可能更有利于引流，但经过我们激烈讨论加综合分析，最终选择颞部硬通道穿刺入路。事实证明，经颞部穿刺也取得了良好效果。以上是个人一些体会，有错误的地方希望大家帮忙指正。3D Slicer 增强现实体表投影在脑出血硬通道穿刺血肿碎吸术中的应用是一种准确，高效并且廉价的定位方式。适合基层医院开展。
文章编辑：束旭俊 解放军82医院 神经外科
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