大脑前动脉远端动脉瘤手术夹闭治疗（二）-临床影像实践

导言

上篇文章发布后，朱卿教授点评提到了DACA动脉瘤治疗的目前进展，指出导航在此类动脉瘤夹闭术中的重要作用，在此致谢，原文如下以飨读者：

该部位动脉瘤除非血肿很大，否则可导航下锁孔入路。同样放置腰大池引流，同样牵拉范围不大，因此骨窗也无需很大，并且小骨窗可限制脑压板牵拉范围，不显露引流静脉也就不会误伤。现在有面部扫描注册的导航系统，不用事先贴Marker，导入CTA薄层本底数据，可直捣黄龙，减少分离探查，将骨窗设计避开引流静脉。远端动脉瘤是导航系统在动脉瘤手术中的最佳适应症。

目前我国医疗资源参差不齐，大多数基层医院没有立体定向及导航设备，出血动脉瘤患者又多不宜转诊，3D Slicer也不失为一种解决问题的方法。应用3D Slicer对CTA进行三维重建，术前充分了解动脉瘤的形态、位置、周围血管分支情况，尤其是根据桥静脉分布情况来设计骨瓣位置，可以避免因小骨窗下粗大引流静脉影响显露而带来的尴尬。下面分享一例A2分叉动脉瘤的手术治疗。

Case 2 病情简介

郭某，男，67岁。突发头痛40分钟入院。既往高血压病史多年。

CTA（影像科工作站处理）有一些失真，细节欠清。

3DSlicer三维重建可见A2共干，分叉处可见不规则形状动脉瘤，分叉处发出两支胼周动脉和一支向额前部供血的动脉（此动脉名称可文末留言），双侧胼周动脉距离分叉处7-15mm分出胼缘动脉。

从各个角度充分了解动脉瘤与周围分支关系、瘤颈情况。

动脉瘤大小测量。

为便于动脉瘤近端控制骨窗越低越好，骨瓣设计应尽量避开额窦。

模拟骨窗与动脉瘤。

明确体位、骨窗、动脉瘤关系。

红色箭头：动脉瘤；黄色箭头：皮层引流静脉。

解剖复习

在大脑前动脉远端（DACA）最近端的较大分支是额极动脉，其通常发出于胼胝体膝部的下方，或在胼胝体膝部的同一水平发出，沿着额叶内侧皮质、朝着额极方向前行。该部位为DACA动脉瘤第二好发部位。
DACA的最大分支通常是胼缘动脉，可发自于胼胝体膝部的下方、前方或背侧。此动脉及其三个末梢支供应额叶内侧皮质的大部分区域，由于胼缘动脉直径大，其起始处正是DACA动脉瘤的最好发部位。
大脑前动脉（ACA）发出胼缘动脉之后，移行为胼周动脉（A4段）。后者走形于胼胝体池中不同距离后，发出几支更小的终末皮质分支，通常与大脑后动脉的分支-后胼周动脉吻合。A4段动脉瘤是不常见的且多数是真菌性动脉瘤。

从CTA了解的信息此例为A2分叉动脉瘤，动脉瘤大小约为8.43×7.6mm。因经济原因选择夹闭手术治疗。

1.患者仰卧位，手术入路采用右侧半球间纵裂入路，头皮切口设计如图，此例患者发际偏低，左侧过中线3cm即可达到满意骨窗暴露而无需传统的冠状切口。

2.解剖纵裂，保护好胼缘动脉及分支。

3.打开纵裂池释放脑脊液。

4.探查发现动脉瘤体，先显露近端载瘤动脉A2。

5.临时阻断A2（黄变提示动脉硬化较重）。

6.阻断A2后解剖动脉瘤及分支血管。

7.解剖动脉瘤时瘤体破裂出血。

8.棉片堵住动脉瘤破口，继续解剖周围结构。

9.暂时应用一枚直角夹夹闭破口，瘤内血流张力较高，夹闭后瘤夹滑向动脉瘤顶部。

10.分离周围血管分支，使动脉瘤颈显露清楚。

11.平行于载瘤动脉走形方向用9mm直夹夹闭瘤颈。

12.夹闭后动脉瘤仍充盈。

13.对动脉瘤塑形时破裂出血提示动脉瘤夹闭不全。

14.调整动脉瘤夹深度使瘤颈完全夹闭。

15.去除夹闭破口的动脉瘤夹（红色箭头：A2；蓝色箭头：双侧胼周动脉；绿色箭头：供血前额的动脉；黄色箭头：动脉瘤夹）。

16.将显微镜切换到荧光造影模式，抽取吲哚菁绿25mg（0.2～0.5mg/Kg），用无菌注射用水稀释成5～10ml在10S内快速静脉推注。

17.荧光造影所见（红色箭头：A2，蓝色箭头：双侧胼周动脉，绿色箭头：供血前额的动脉，黄色箭头：动脉瘤夹），A2因动脉硬化较重，显影不良。

18.术后12小时患者意识清，肢体活动灵活，头部CT复查如下。

19.术后骨窗如下图，与术前手术预案基本一致，红色箭头处骨瓣线锯拉出不规则形状，便于骨瓣复位后增加稳定度。

20.术后CTA复查，分支血管显影良好，无残颈。

21.术中荧光造影与术后CTA对比。

小结

DACA动脉瘤通常体积较小，基底相对较宽，处于血管远端，常自基底部发出一支或多支分支血管，载瘤血管管径相对较细，综上因素，相对于栓塞治疗，该部位动脉瘤更适合手术夹闭。[2]
为避免DACA动脉瘤术中皮质区的牵拉损伤或静脉性梗死引起严重并发症，可于麻醉后行腰大池引流，通过释放脑脊液使脑组织张力下降而获得满意的显露。
手术入路选择侧别：此部位动脉瘤位于大脑镰游离缘下方，双侧入路均可完成夹闭，但以右侧非优势半球入路为好，对于右利手的操作者，右侧入路更利于显露大脑镰下缘胼周动脉的大部分经行路径。下列情况时除外：① 合并颅内血肿时从血肿侧入路便于清除血肿。② A5段或胼缘动脉末端动脉瘤需行动脉瘤同侧入路。③ 有粗大引流静脉阻碍术区暴露时可选择对侧。④ 头皮局部条件不适合时选择对侧（比如瘢痕或毛囊炎等情况）。
动脉瘤的近端控制尤为重要，术中先显露大脑前动脉A2段并做好临时阻断准备，再进行动脉瘤与分支动脉的解剖分离是必要的。