3Dslicer模拟手术入路之CPA肿瘤

主诉：患者因“左耳听力下降2年，左侧口角歪斜、眼睑闭合不全3月”入院。

现病史：患者2年前无明显诱因下出现左耳耳鸣，伴有听力下降，无头晕、头痛，恶心、呕吐等症状，遂于江门市人民医院就诊，未予特殊处理，仍间有耳鸣，3月前患者于工作时吹冷风后出现左侧眼睑闭合不全，左侧嘴角歪斜，伴流泪，无流涎，无恶心、呕吐，无吞咽困难，无味觉异常，无面部麻木感，无发热。遂于新会第二人民医院就诊，考虑面瘫（具体不详），予对症支持治疗后未见明显好转，行头颅CT检查发现左侧听神经瘤（具体不详），建议上级医院治疗，遂来我院门诊就诊，查头颅MR增强示：“1.左侧桥小脑角良性肿瘤，大小约2.73cm×3.21cm×2.10cm，考虑听神经瘤可能性大。2.双侧副鼻窦炎。”，今门诊拟“左侧听神经瘤?”收入我科进一步治疗。发病以来，精神、睡眠、胃纳可，大小便正常。

入院前门诊MR增强考虑左侧桥小脑角占位，听神经瘤可能性大。入院后阅片考虑脑膜瘤可能性大。入院后完善一系列检查并进行术前重建。

术前颞骨CT，骨窗位可见内听道扩大

术前MR增强

纯音测听

中耳分析

脑干诱发电位

面神经肌电图

术前重建（红色方框内可见左侧内听道上壁骨质破坏）。

绿色团块为重建的肿瘤在颅内与内听道的关系。

模拟颅骨开窗位置，外耳道距骨窗前缘距离3.18cm。

两个绿色圆点为横窦和乙状窦在颅骨内侧面的投影。

通过调整透明度，可以看到两个圆点在颅骨内的具体位置。

显示外耳道至乙状窦的距离为3.16cm，横窦为0.95cm。

重建锥体束和肿瘤的关系，同侧三叉神经和面听神经均未显示（术中证实三叉神经、面听神经被肿瘤推移至上方，三叉神经感觉根大部分被肿瘤侵犯）。

肿瘤与颅内血管关系，通过调整透明度可以看到肿瘤内有一血管（术中证实有一条粗大血管，考虑小脑前下动脉）。

这是对侧的三叉神经，可以清晰显示。

模拟入路，从骨窗进入看颅内。

手术经过：侧卧位，头部向前俯屈，电生理监测三叉神经和面神经，消毒铺无菌巾。乳突后直切口，长8厘米，切开头皮、枕肌、骨膜，分离骨膜与颅骨，暴露枕骨鳞部、乳突，钻骨孔，铣开骨板，骨窗大小3×3.5cm，暴露横窦、乙状窦，乳突气房未打开，硬膜不胀，在骨窗边缘悬吊，弧形剪开硬膜，向内侧牵开小脑，打开桥旁池，放出脑脊液，肿瘤边界清，3.5cm×2.7cm×2.8cm，表面血管丰富，血供主要来自小脑侧，瘤周硬膜血管增生，瘤体浅红色，先沿硬膜剥离肿瘤基底，瘤体质硬，无坏死、囊变或钙化，逐步电凝、分块切除肿瘤，面听神经、三叉神经向上推移，瘤周与面听神经、三叉神经、后组颅神经、脑干粘连，肿瘤内侧部分破坏蛛网膜侵入桥脑0.5×0.5cm，小心分离剥出，内听道上壁骨质已破坏，用刮匙将内听道肿瘤刮出，肿瘤近全切，内听道上壁用骨蜡封闭，肿瘤切除后显露面听神经、外展神经、三叉神经、后组颅神经、椎动脉及分支，脑组织不胀，搏动好，术野止血，用生理盐水冲洗并充填瘤腔，术野衬明胶海绵，清点器械棉片无误，严密缝合硬膜，表面用胶原蛋白海绵覆盖，回纳骨瓣，用3枚二孔钛板固定，置硅胶管引流一条，分层缝合肌肉头皮。术程顺利，术中出血约350ml，血压稳定。

术后情况：

术后第二天复查头颅CT

病理报告

术后患者面瘫较前恢复，曾出现左侧吞咽反应消失，经治疗后好转步行出院。

本例患者美中不足就是手术的过程没有记录下来，整个手术过程比较辛苦，肿瘤与脑干紧密粘连，部分肿瘤已突破蛛网膜侵入桥脑，供血大部分来自小脑、脑干，与平时该区域的脑膜瘤血供来自岩斜区有所不同。通过术前的3Dslicer重建，在术中进行了很好的骨瓣开窗定位，仍然比较可惜的是头皮切口没有拍照（体位只有我+一位轮科规培生+护士摆），等主任上来一确定后就开台了，以后还是要加强对资料的留取。最后，再次感谢曹玉福主任带来的这个平台，让大家可以在此互相学习、互相交流、共同提高！谢谢束旭俊、霍贵通、王奎重、霍显浩、赵端允、谢国强等主任对我的教导，希望我们这个3Dslicer群可以不断壮大，继续造福患者！

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