3Dslicer模拟手术入路之CPA肿瘤

作者简介:彭逸龙,广东江门中心医院

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主诉:患者因“左耳听力下降2年,左侧口角歪斜、眼睑闭合不全3月”入院。

现病史:患者2年前无明显诱因下出现左耳耳鸣,伴有听力下降,无头晕、头痛,恶心、呕吐等症状,遂于江门市人民医院就诊,未予特殊处理,仍间有耳鸣,3月前患者于工作时吹冷风后出现左侧眼睑闭合不全,左侧嘴角歪斜,伴流泪,无流涎,无恶心、呕吐,无吞咽困难,无味觉异常,无面部麻木感,无发热。遂于新会第二人民医院就诊,考虑面瘫(具体不详),予对症支持治疗后未见明显好转,行头颅CT检查发现左侧听神经瘤(具体不详),建议上级医院治疗,遂来我院门诊就诊,查头颅MR增强示:“1.左侧桥小脑角良性肿瘤,大小约2.73cm×3.21cm×2.10cm,考虑听神经瘤可能性大。2.双侧副鼻窦炎。”,今门诊拟“左侧听神经瘤?”收入我科进一步治疗。发病以来,精神、睡眠、胃纳可,大小便正常。

入院前门诊MR增强考虑左侧桥小脑角占位,听神经瘤可能性大。入院后阅片考虑脑膜瘤可能性大。入院后完善一系列检查并进行术前重建。

术前颞骨CT,骨窗位可见内听道扩大

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术前MR增强

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纯音测听

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中耳分析3Dslicer模拟手术入路之CPA肿瘤

脑干诱发电位3Dslicer模拟手术入路之CPA肿瘤

面神经肌电图3Dslicer模拟手术入路之CPA肿瘤

术前重建红色方框内可见左侧内听道上壁骨质破坏)。

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绿色团块为重建的肿瘤在颅内与内听道的关系。

模拟颅骨开窗位置,外耳道距骨窗前缘距离3.18cm。

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两个绿色圆点为横窦和乙状窦在颅骨内侧面的投影。

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通过调整透明度,可以看到两个圆点在颅骨内的具体位置。

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显示外耳道至乙状窦的距离为3.16cm,横窦为0.95cm。

重建锥体束和肿瘤的关系,同侧三叉神经和面听神经均未显示(术中证实三叉神经、面听神经被肿瘤推移至上方,三叉神经感觉根大部分被肿瘤侵犯)。

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肿瘤与颅内血管关系,通过调整透明度可以看到肿瘤内有一血管(术中证实有一条粗大血管,考虑小脑前下动脉)。

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这是对侧的三叉神经,可以清晰显示。

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模拟入路,从骨窗进入看颅内。

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手术经过:侧卧位,头部向前俯屈,电生理监测三叉神经和面神经,消毒铺无菌巾。乳突后直切口,长8厘米,切开头皮、枕肌、骨膜,分离骨膜与颅骨,暴露枕骨鳞部、乳突,钻骨孔,铣开骨板,骨窗大小3×3.5cm,暴露横窦、乙状窦,乳突气房未打开,硬膜不胀,在骨窗边缘悬吊,弧形剪开硬膜,向内侧牵开小脑,打开桥旁池,放出脑脊液,肿瘤边界清,3.5cm×2.7cm×2.8cm,表面血管丰富,血供主要来自小脑侧,瘤周硬膜血管增生,瘤体浅红色,先沿硬膜剥离肿瘤基底,瘤体质硬,无坏死、囊变或钙化,逐步电凝、分块切除肿瘤,面听神经、三叉神经向上推移,瘤周与面听神经、三叉神经、后组颅神经、脑干粘连,肿瘤内侧部分破坏蛛网膜侵入桥脑0.5×0.5cm,小心分离剥出,内听道上壁骨质已破坏,用刮匙将内听道肿瘤刮出,肿瘤近全切,内听道上壁用骨蜡封闭,肿瘤切除后显露面听神经、外展神经、三叉神经、后组颅神经、椎动脉及分支,脑组织不胀,搏动好,术野止血,用生理盐水冲洗并充填瘤腔,术野衬明胶海绵,清点器械棉片无误,严密缝合硬膜,表面用胶原蛋白海绵覆盖,回纳骨瓣,用3枚二孔钛板固定,置硅胶管引流一条,分层缝合肌肉头皮。术程顺利,术中出血约350ml,血压稳定。

术后情况:

后第二天复查头颅CT

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理报告

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术后患者面瘫较前恢复,曾出现左侧吞咽反应消失,经治疗后好转步行出院。

本例患者美中不足就是手术的过程没有记录下来,整个手术过程比较辛苦,肿瘤与脑干紧密粘连,部分肿瘤已突破蛛网膜侵入桥脑,供血大部分来自小脑、脑干,与平时该区域的脑膜瘤血供来自岩斜区有所不同。通过术前的3Dslicer重建,在术中进行了很好的骨瓣开窗定位,仍然比较可惜的是头皮切口没有拍照(体位只有我+一位轮科规培生+护士摆),等主任上来一确定后就开台了,以后还是要加强对资料的留取。最后,再次感谢曹玉福主任带来的这个平台,让大家可以在此互相学习、互相交流、共同提高!谢谢束旭俊、霍贵通、王奎重、霍显浩、赵端允、谢国强等主任对我的教导,希望我们这个3Dslicer群可以不断壮大,继续造福患者!

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