脑出血钻孔引流定位探讨

病例介绍：62岁男患，既往高血压病史多年。诊断：左侧基底节脑出血破入脑室，高血压病3级（极高危组），发病25小时行钻孔引流手术。

（一）手术流程

（1）麻醉、体位：静脉复合麻醉，仰卧位。

（2）术前、术后CT：术前CT及术后第3天CT如下。

（二）定位

（1）头颅CT测算：如图所示为血肿最大层面的CT平扫，D为血肿中心点（拟穿刺靶点），BC为中线，CD为靶点与中线的距离，B为最大层面在额部正中线的投射点，A为血肿最大层面在颞部的投射点，ABC组成一个直角三角形。

（2）标记血肿最大层面在头皮的投影线：标记血肿最大层面在头皮的投影线：根据CT测算数值画出基线在头皮的投影线（如不是标准的OM线，需要进行调整校准），计算血肿最大层面与基线所在层面的距离，画出血肿最大层面在头皮的投影线AB弧线（平行于基线），并将两条线标记在头皮上。两条线之间的直线距离根据CT的层面进行计算。

（3）标记A点：如果选择经颞钻孔引流，那么A点就是穿刺点，如果选择经额钻孔，那么A点就是需要指向的标记点之一。A点位于血肿最大层面的体表投影线AB弧线上，把叩诊锤张开并将张开距离设定为CT片上AB线的对应长度，叩诊锤与皮肤接触的一点位于中线B点，由此标记出头皮A点。标记时AB为A点与B点间的直线距离而非头皮的弧形距离，直线距离便于实际测量，而弧形在CT片上难以测量。

（4）标记E点：头皮穿刺点为E点（如图所示，如果血肿呈类圆形，可以在如图黄线范围内选择E点，如果血肿呈长条形，可以选择经血肿最大层面长轴的体表投影点为E点）。一般情况下选择在冠状缝前2.5～3.5cm处或发际内2.5cm～3.0cm处（发迹高的患者要做调整），中线旁开距离就是CT片上CD的距离（EF=CD）。再利用激光辅助在头皮上标出AE。

（三）激光辅助钻孔引流

（1）激光辅助钻孔引流：钻孔引流的方向实际上就是从额部穿刺点置管，指向常规的颞部穿刺点，另一方向与中线平行。先使激光线与AE重合（激光仪发出两条激光线，使用时只利用其中一条），通过前后调整引流管的角度使激光线与引流管重叠，同理激光线与GE重合，左右方向调整引流管使激光线与引流管重叠，此时引流管不能前后移动，以免对好的位置再次偏移。

（2）置入引流管的长度（DE）：根据CT片算出AD数值，头皮量出AE的直线距离，ADE是一个直角三角形，根据勾股定理计算AE²=AD²+DE²。

（3）术中抽出暗红色陈旧血性液5ml，术后3天内共注入尿激酶7次，每次约2.5万单位，术后第3天拔除引流管。

（四）手术技巧及注意事项

1. 本组病例均选择软通道治疗（仅个人习惯，不代表其他）。

2. 术中常规用2ml或5ml注射器抽出3-5ml陈旧血性液, 如果出血量大或出血时间较长，可以适当多抽一些，个人经验一般不超过10ml，因为不是在CT下定位，不主张术中多抽，以免引流管位置偏斜而引起副损伤。

3. 术后2小时开始注入尿激酶引流血肿，每次注入2.5万单位，引流管夹闭1.5-2小时后打开，第三、四脑室铸型的患者可以适当延长夹闭时间，靠压力促使其通畅，打开引流管后适当捏挤引流管（不要太大负压），根据引流量每日注入尿激酶2-4次，如有破碎脑组织引出，及时复查头部CT。

4. 引流管位置不佳：软通道置管即使引流管偏斜，只要位于血肿边缘，多数情况下也能引出30%以上血肿从而达到减压目的。如果有红色血性液引出，提示有副损伤情况下，注入尿激酶要慎重，往往要及时复查头部CT，必要时重新置管。

5. 额部钻孔引流时，引流管易偏向中线方向而导致手术效果不佳，分析原因主要因颅骨有斜面导致钻孔时骨孔不是平行于中线，而是略偏向中线方向，CT测量的钻孔位置多为中线旁开2.5cm，建议实际钻孔位置外移0.5cm，或通过扩大骨孔解决此类问题。