脑出血钻孔引流定位探讨

经额钻孔引流定位方法      
基底节脑出血钻孔引流手术以经颞为多,颞部血管丰富,靠近侧裂区,导致副损伤的可能性较大,经额钻孔引流比较有优势,引流管经过血肿的长轴,往往效果较好。但相较于颞部而言因置入位置较深,往往易导致偏斜,很多医生望而却步,笔者最初也经历过失败,但通过技术改进,数十例患者的成功印证了此方法可靠易行,现总结经验与大家分享,如有不对或欠缺请指正,如感兴趣可在文章末尾加我微信或关注公众号HGsjwk进行交流。        

病例介绍:62岁男患,既往高血压病史多年。诊断:左侧基底节脑出血破入脑室,高血压病3级(极高危组),发病25小时行钻孔引流手术。

(一)手术流程

(1)麻醉、体位:静脉复合麻醉,仰卧位。

(2)术前、术后CT:术前CT及术后第3天CT如下。

(二)定位

(1)头颅CT测算:如图所示为血肿最大层面的CT平扫,D为血肿中心点(拟穿刺靶点),BC为中线,CD为靶点与中线的距离,B为最大层面在额部正中线的投射点,A为血肿最大层面在颞部的投射点,ABC组成一个直角三角形。

(2)标记血肿最大层面在头皮的投影线:标记血肿最大层面在头皮的投影线:根据CT测算数值画出基线在头皮的投影线(如不是标准的OM线,需要进行调整校准),计算血肿最大层面与基线所在层面的距离,画出血肿最大层面在头皮的投影线AB弧线(平行于基线),并将两条线标记在头皮上。两条线之间的直线距离根据CT的层面进行计算。

(3)标记A点:如果选择经颞钻孔引流,那么A点就是穿刺点,如果选择经额钻孔,那么A点就是需要指向的标记点之一。A点位于血肿最大层面的体表投影线AB弧线上,把叩诊锤张开并将张开距离设定为CT片上AB线的对应长度,叩诊锤与皮肤接触的一点位于中线B点,由此标记出头皮A点。标记时AB为A点与B点间的直线距离而非头皮的弧形距离,直线距离便于实际测量,而弧形在CT片上难以测量

(4)标记E点:头皮穿刺点为E点(如图所示,如果血肿呈类圆形,可以在如图黄线范围内选择E点,如果血肿呈长条形,可以选择经血肿最大层面长轴的体表投影点为E点)。一般情况下选择在冠状缝前2.5~3.5cm处或发际内2.5cm~3.0cm处(发迹高的患者要做调整),中线旁开距离就是CT片上CD的距离(EF=CD)。再利用激光辅助在头皮上标出AE。



(三)激光辅助钻孔引流

(1)激光辅助钻孔引流:钻孔引流的方向实际上就是从额部穿刺点置管,指向常规的颞部穿刺点,另一方向与中线平行。先使激光线与AE重合(激光仪发出两条激光线,使用时只利用其中一条),通过前后调整引流管的角度使激光线与引流管重叠,同理激光线与GE重合,左右方向调整引流管使激光线与引流管重叠,此时引流管不能前后移动,以免对好的位置再次偏移。

(2)置入引流管的长度(DE):根据CT片算出AD数值,头皮量出AE的直线距离,ADE是一个直角三角形,根据勾股定理计算AE2=AD2+DE2


(3)术中抽出暗红色陈旧血性液5ml,术后3天内共注入尿激酶7次,每次约2.5万单位,术后第3天拔除引流管。

(四)手术技巧及注意事项

1. 本组病例均选择软通道治疗(仅个人习惯,不代表其他)。

2. 术中常规用2ml或5ml注射器抽出3-5ml陈旧血性液, 如果出血量大或出血时间较长,可以适当多抽一些,个人经验一般不超过10ml,因为不是在CT下定位,不主张术中多抽,以免引流管位置偏斜而引起副损伤。

3. 术后2小时开始注入尿激酶引流血肿,每次注入2.5万单位,引流管夹闭1.5-2小时后打开,第三、四脑室铸型的患者可以适当延长夹闭时间,靠压力促使其通畅,打开引流管后适当捏挤引流管(不要太大负压),根据引流量每日注入尿激酶2-4次,如有破碎脑组织引出,及时复查头部CT。

4. 引流管位置不佳:软通道置管即使引流管偏斜,只要位于血肿边缘,多数情况下也能引出30%以上血肿从而达到减压目的。如果有红色血性液引出,提示有副损伤情况下,注入尿激酶要慎重,往往要及时复查头部CT,必要时重新置管。

5. 额部钻孔引流时,引流管易偏向中线方向而导致手术效果不佳,分析原因主要因颅骨有斜面导致钻孔时骨孔不是平行于中线,而是略偏向中线方向,CT测量的钻孔位置多为中线旁开2.5cm,建议实际钻孔位置外移0.5cm,或通过扩大骨孔解决此类问题。

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