自制通道脑出血内镜手术1例

病情简介

术前CT。

术后12小时CT复查。

气管插管全麻。

仰卧位头略前倾，应用3DSlicer计算出相应角度等数据并标画在头皮上（略），先行右侧脑室额角钻孔引流术，有淡红色脑脊液流出，压力偏高。

准备器械如下：通道、扩张器、STORZ 0°观察镜。

头皮切口浸润注射肾上腺素生理盐水溶液约10ml（肾上腺素1mg+生理盐水60ml）。

磨钻磨骨孔后铣刀铣下骨瓣（骨孔位置可以作为引流管的通道，位于顶部方向，仰卧位时处于下方）。

平行于矢状面指向术前划线方向插入脑针深度5.5cm，抽出暗红色血凝块3ml，不含脑组织。

避开皮层静脉，电凝后切开皮层，无菌10F小儿球囊尿管沿脑针穿刺道插入6.0cm，抽出血凝块证实位于血肿腔后，球囊注水扩张穿刺通道（为钝性扩张，非吸除脑组织造瘘，损伤较小。）内镜置入神秘工具内（前端钝圆、子弹头形状、透明），内镜观察下进一步扩张穿刺通道达血肿腔。

扩张器留置一分钟后拔出置入工作通道，通道前端球囊尿管封堵后变成钝圆，选用8F或10F小儿球囊尿管为宜，否则球囊前端尿管部分偏长影响使用。

轻柔吸除血肿，遇到白膜样血肿提示已到达血肿边缘，中心区域血肿吸除后，周边血肿会涌过来，继续吸除，微调通道角度吸除残余血肿。

非活动性出血以棉片压迫为主，配合冲水观察，如确认为活动性出血，将责任血管用吸引器吸起来，单极电凝（电流13，不同厂家调节数字不同）碰触吸引器3秒钟左右即可凝住，不宜时间过长，如果止血不确切，可以重复此过程。部分吸引器电凝后与血管会粘连，原因与电凝时电流偏大、时间偏长或吸引器材质有关，建议商家生产头端为钛合金或者镀银吸引器为佳。

少量的渗血原因除了凝血障碍外，一般都可通过明胶海绵及棉片压迫止血，切忌过度吸引及电凝而导致功能丧失。遇有粘连牢固的小凝血块可以不予吸除。血肿腔放纤丝速即纱之前要求麻醉师配合将血压升至患者平素血压水平（一般将收缩压控制在130mmHg左右），憋气50秒，观察有无活动性出血及明显渗血，如无则血肿清除部分结束，视止血情况血肿腔可留置F12硅胶引流管一根。

血肿腔填充纤丝速即纱后，退出通道。下图可见皮层静脉保留完好。

脑组织塌陷满意，脑搏动良好，此例血肿腔未留置引流管，缝合硬脑膜，因硬膜出血电凝导致缝合后硬膜有少许缺损，取帽状腱膜下骨膜组织修补缺损处，硬膜下腔注入生理盐水排气。

骨瓣复位，钛连接板固定，可吸收线缝合帽状腱膜层及皮下组织。

术后深度镇静配合镇痛（右美托咪定联合芬太尼应用），呼吸机辅助呼吸4小时脱机，术后12小时复查头部CT如下，可见脑室引流管位置佳，血肿腔有少量渗血。

术后36小时患者能够从嘱握拳，左侧肢体活动灵活，刺痛右侧下肢可屈曲。

1. 中线移位时如何应用3DSlicer确定脑室额角穿刺角度及在头皮上标识？

   

2. 术中如何确定血肿腔部分血肿残留（建议吸除）还是血肿壁少量粘连牢固的部分血凝块（建议保留）？

   

后记

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