作者简介:曹玉福,主任医师,鹤岗市人民医院神经外科三病房
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导言
DSA是动脉瘤的诊断金标准,但因CTA有快速、无创、廉价等优点,已成为动脉瘤临床筛查的首选检查。颅内动脉瘤破裂最常见的是蛛网膜下腔出血,但也有少部分病例伴有颅内血肿。一旦血肿形成,往往包埋动脉瘤和责任血管,极大地增加了手术的风险。本文应用3Dslicer软件术前对动脉瘤、血肿、侧脑室进行三维重建,明确动脉瘤的相关解剖特征以及在血肿中的位置,并进行术前模拟开颅,制定动脉瘤显露及夹闭的最佳策略,手术成功清除了血肿和夹闭了动脉瘤。
病史:男患,55岁,因突发意识不清伴呕吐咖啡色胃内容物1小时入院。既往无明确高血压病史,无糖尿病、冠心病病史,常年饮酒,每日约半斤白酒。入院查体:BP:215/114mmHg,P:56次/分,R:14次/分。昏迷状态,GCS(E1V1M4)评分6分,双瞳孔左:右=2.5:6.0mm,对光反应消失。刺痛左侧肢体不动,右侧肢体可屈曲,左侧巴彬斯基征阳性。
辅助检查:
凝血五项
头部CT
CT(C+)_Axial
CT(C+)_Axial、Sagittal、Coronal
CTA所示黄箭头所指为钙化,红箭头所指为动脉瘤。
对应的CT可见脑室附近钙化
动脉瘤与血肿的关系
手术方案:
清除血肿顺序为从上到下,从前到后顺序,先找到载瘤动脉,必要时阻断后再探查动脉瘤。如果时间充裕,尚可进一步模拟手术入路,首先背板建模如下。
去除背板(参见前教程)
血肿建模并用图片合成器使之投影在头皮
骨瓣
去除骨瓣,深度约为11.7mm可见血肿,血肿最深处50.0mm。
接近血肿底面时可见载瘤动脉,可预先阻断。
可尝试直夹夹闭动脉瘤。
颅骨及血肿建模与CTA融合
颅骨、血肿及脑室积血建模,动脉瘤(绿色)位于血肿底面,靠近天幕缘。
动脉在血肿内走形及动脉瘤位置
进一步明确供血动脉与血肿关系
手术经过:
先行左侧脑室额角钻孔引流术(略)。患者左侧卧位,头架固定头部,头部常规碘伏消毒,右颞顶头皮切口呈“U”形如图,切开颞顶头皮及颞肌,颅骨钻4孔,钻孔时静点20%甘露醇250ml,铣刀铣下骨瓣大小约为9×11cm,硬膜张力高,脑搏动弱,打开脑室引流管,缓慢放出血性脑脊液量约为10ml,脑压力有下降。放射状剪开硬脑膜,脑搏动尚可,靠近颞下沟处切开皮层,深度约1.5cm达血肿腔,轻柔吸除血肿,吸除顺序为靠近额部方向,由前向后,由浅入深逐渐吸除,靠近血肿腔底面时发现向枕部走形的动脉主干,沿着此动脉向枕部方向吸除血肿,阻断载瘤动脉后继续向枕部方向探查可见动脉分为二个分支,动脉瘤位于分叉处,瘤体位于下方,大小约为3.5×4.0mm,瘤颈宽度约为4.0mm,探明关系并剪开部分纤维帽,充分暴露瘤颈后,用一枚5mmFT710T mini夹夹闭动脉瘤,探查发现其中一分支狭窄,重新调整瘤夹,探查夹闭完全,约8分钟解除阻断,血管分支供血良好,速即纱血肿腔止血。脑搏动良好,剪取颞肌筋膜大小8.0×7.0cm减张修补硬脑膜,骨瓣去除(术前出现脑疝2小时),头皮下留置F14硅胶引流管一根,3号可吸收线连续缝合皮下组织,皮钉钉合头皮,引流管外接无菌引流瓶,敷料包扎。手术顺利结束,术中出血量约为300ml,未输血。
先吸除额部方向的血肿
阻断载瘤动脉后探查可见宽颈动脉瘤位于动脉分叉处
探查动脉分支情况
用一枚FT710T夹闭动脉瘤
解除阻断后打折的分支使变直。
轻柔拉开颞叶,可见颅底静脉。
避开静脉插入引流管至颞底天幕附近
引流管接20ml注射器注入温生理盐水使颞叶上抬。
颞叶抬起(有利于颞叶钩回复位)没有经验者勿试,以免静脉损伤。
因术前瞳孔散大给予去骨瓣减压。
术前CT
术后CT
术后瞳孔有回缩,术后第2天瞳孔等大同圆,对光反应存在,四肢均有自主活动,可自主睁眼,生命体征稳定,头部减压窗压力尚可,双手有盖被子等动作,尚不能遵嘱活动。
后记:
颅内破裂动脉瘤伴血肿形成增加了手术的难度和风险。上述病例中,动脉瘤位于右侧大脑后动脉分支远端处,并不是颅内动脉瘤的好发部位,该部位血管走形因人而异,需要定制个性化的手术切口及入路。利用3DSlicer软件对患者术前CTA数据进行三维重建,能清楚地了解动脉瘤的大小、指向、与载瘤动脉、分支血管及血肿的解剖关系,有助于术者制定合理的手术策略,降低手术风险,提高治疗效果。
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