作者简介：曹玉福，主任医师，鹤岗市人民医院神经外科三病房
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导言
DSA是动脉瘤的诊断金标准，但因CTA有快速、无创、廉价等优点，已成为动脉瘤临床筛查的首选检查。颅内动脉瘤破裂最常见的是蛛网膜下腔出血，但也有少部分病例伴有颅内血肿。一旦血肿形成，往往包埋动脉瘤和责任血管，极大地增加了手术的风险。本文应用3Dslicer软件术前对动脉瘤、血肿、侧脑室进行三维重建，明确动脉瘤的相关解剖特征以及在血肿中的位置，并进行术前模拟开颅，制定动脉瘤显露及夹闭的最佳策略，手术成功清除了血肿和夹闭了动脉瘤。
病史：男患，55岁，因突发意识不清伴呕吐咖啡色胃内容物1小时入院。既往无明确高血压病史，无糖尿病、冠心病病史，常年饮酒，每日约半斤白酒。入院查体：BP：215/114mmHg，P：56次/分，R：14次/分。昏迷状态，GCS（E1V1M4）评分6分，双瞳孔左：右=2.5:6.0mm，对光反应消失。刺痛左侧肢体不动，右侧肢体可屈曲，左侧巴彬斯基征阳性。
辅助检查：
凝血五项
头部CT
CT（C+）_Axial
CT（C+）_Axial、Sagittal、Coronal
CTA所示黄箭头所指为钙化，红箭头所指为动脉瘤。
对应的CT可见脑室附近钙化
动脉瘤与血肿的关系
手术方案：
清除血肿顺序为从上到下，从前到后顺序，先找到载瘤动脉，必要时阻断后再探查动脉瘤。如果时间充裕，尚可进一步模拟手术入路，首先背板建模如下。
去除背板（参见前教程）
血肿建模并用图片合成器使之投影在头皮
骨瓣
去除骨瓣，深度约为11.7mm可见血肿，血肿最深处50.0mm。
接近血肿底面时可见载瘤动脉，可预先阻断。
可尝试直夹夹闭动脉瘤。
颅骨及血肿建模与CTA融合
颅骨、血肿及脑室积血建模，动脉瘤（绿色）位于血肿底面，靠近天幕缘。
动脉在血肿内走形及动脉瘤位置
进一步明确供血动脉与血肿关系
手术经过：
先行左侧脑室额角钻孔引流术（略）。患者左侧卧位，头架固定头部，头部常规碘伏消毒，右颞顶头皮切口呈“U”形如图，切开颞顶头皮及颞肌，颅骨钻4孔，钻孔时静点20%甘露醇250ml，铣刀铣下骨瓣大小约为9×11cm，硬膜张力高，脑搏动弱，打开脑室引流管，缓慢放出血性脑脊液量约为10ml，脑压力有下降。放射状剪开硬脑膜，脑搏动尚可，靠近颞下沟处切开皮层，深度约1.5cm达血肿腔，轻柔吸除血肿，吸除顺序为靠近额部方向，由前向后，由浅入深逐渐吸除，靠近血肿腔底面时发现向枕部走形的动脉主干，沿着此动脉向枕部方向吸除血肿，阻断载瘤动脉后继续向枕部方向探查可见动脉分为二个分支，动脉瘤位于分叉处，瘤体位于下方，大小约为3.5×4.0mm，瘤颈宽度约为4.0mm，探明关系并剪开部分纤维帽，充分暴露瘤颈后，用一枚5mmFT710T mini夹夹闭动脉瘤，探查发现其中一分支狭窄，重新调整瘤夹，探查夹闭完全，约8分钟解除阻断，血管分支供血良好，速即纱血肿腔止血。脑搏动良好，剪取颞肌筋膜大小8.0×7.0cm减张修补硬脑膜，骨瓣去除（术前出现脑疝2小时），头皮下留置F14硅胶引流管一根，3号可吸收线连续缝合皮下组织，皮钉钉合头皮，引流管外接无菌引流瓶，敷料包扎。手术顺利结束，术中出血量约为300ml，未输血。
先吸除额部方向的血肿
阻断载瘤动脉后探查可见宽颈动脉瘤位于动脉分叉处
探查动脉分支情况
用一枚FT710T夹闭动脉瘤
解除阻断后打折的分支使变直。
轻柔拉开颞叶，可见颅底静脉。
避开静脉插入引流管至颞底天幕附近
引流管接20ml注射器注入温生理盐水使颞叶上抬。
颞叶抬起（有利于颞叶钩回复位）没有经验者勿试，以免静脉损伤。
因术前瞳孔散大给予去骨瓣减压。
术前CT
术后CT
术后瞳孔有回缩，术后第2天瞳孔等大同圆，对光反应存在，四肢均有自主活动，可自主睁眼，生命体征稳定，头部减压窗压力尚可，双手有盖被子等动作，尚不能遵嘱活动。
后记：
颅内破裂动脉瘤伴血肿形成增加了手术的难度和风险。上述病例中，动脉瘤位于右侧大脑后动脉分支远端处，并不是颅内动脉瘤的好发部位，该部位血管走形因人而异，需要定制个性化的手术切口及入路。利用3DSlicer软件对患者术前CTA数据进行三维重建，能清楚地了解动脉瘤的大小、指向、与载瘤动脉、分支血管及血肿的解剖关系，有助于术者制定合理的手术策略，降低手术风险，提高治疗效果。
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